脓毒血症ppt课件.pptx

1、2014年年脓毒血毒血症症/脓毒性休克毒性休克诊疗指指南南东川区人民医院ICUsepsis脓毒血症是由明确或可疑感染引起的全身炎脓毒血症是由明确或可疑感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒血症和脓症反应综合征，可发展为严重脓毒血症和脓毒性休克毒性休克严重脓毒血症是指脓毒血症并伴有由其所导严重脓毒血症是指脓毒血症并伴有由其所导致的器官功能障碍和组织灌注不足致的器官功能障碍和组织灌注不足脓毒性休克是指脓毒血症伴有由其所致的低脓毒性休克是指脓毒血症伴有由其所致的低血压，经液体治疗后仍无法逆转血压，经液体治疗后仍无法逆转脓毒血症定毒血症定义脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准 表表 1 1 一般临床特

2、征：（1）体温：发热 38.3,低体温 36；（2）心率 90 次/min，或大于不同年龄正常值的 2 个标 准 差；（3）气 促；（4）精 神 状 态 的 改 变；（5）明 显 水 肿 或 液 体 正 平 衡（24 h 超 过 20 mL/kg）；（6）血 糖 7.7 mmol/L，且无糖尿病史。炎 症 反 应 指 标：（1）白 细 胞 增 多 12109/L；（2）白 细 胞 减 少 4109/L；（3）WBC 计数正常但幼稚白细胞总数超过 10%；（4）血浆 C-反应蛋白大于正常值的 2 个标准差；（5）血浆降钙素原大于正常值的 2 个标准差。血流动力学变量：低血压SBP 90 mmHg

3、1 mmHg 0.133 kPa），MAP 70 mmHg 或成人 SBP 下降超过 40 mmHg 或低于年龄段正常值的 2 个标准差。器官功能障碍指标：（1）动脉低氧血症，氧合指数（PaO2/FiO2）300 mmHg；（2）急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍然0.5 mLkg-1h-1 且 至 少 持 续 2 h 以 上）；（3）血 肌 酐 上 升 44.2 mol/L；（4）凝 血 功 能 异 常（INR 1.5 或APTT 60 s）；（5）肠梗阻（肠鸣音消失）；（6）血小板减少血小板计数 100109/L（100 000/L）；（7）高胆红素血症血浆总胆红素 70 mol/

4、L（4 mg/dL）。组织灌注指标：（1）高乳酸血症（1 mmol/L）；（2）毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。注：WBC 为白细胞，SBP 为收缩压，MAP 为平均动脉压，PaO2/FiO2 为氧合指数，INR 为国际标准化比值，APTT 为活化部分凝血活酶时间严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准 表表 2 2 严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍或组织灌注不足（以下任意一项）脓毒症所致低血压；乳酸水平超过实验室检测正常水平上限；即使给予足够的液体复苏，尿量仍 0.5 mLkg-1h-1 至少 2 h；非肺炎所致的急性肺损伤且 PaO2/FiO2 250 mm

5、Hg；肺炎所致急性肺损伤且 PaO2/FiO2 200 mmHg；血肌酐水平 176.8 mol/L；胆红素 34.2 mol/L；血小板计数 100109/L；凝血障碍（INR 1.5）SOFA评分表初始复初始复苏苏一.推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸4mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初6h内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：（1）中心静脉压812mmHg；（2）平均动脉压（MAP）65mmHg；（3）尿量0.5mLkg-1h-1（4）上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度0.70或0.65。早期定量液体复苏可提高脓

6、毒性休克患者的存活率。最初6 h达到上述推荐意见中的4项指标，可使患者28 d病死率降低15.9%，但远期(60 d或90 d)病死率并无明显改善。二.推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。血清乳酸水平是严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的独立影响因素之一，复苏6 h内乳酸清除率10%可能预示脓毒症患者的较低病死率。液体与液体反液体与液体反液体与液体反液体与液体反应应应应性性性性三三.推荐晶体液作推荐晶体液作为严重重脓毒症和毒症和脓毒性休克的首毒性休克的首选复复苏液体，不液体，不建建议使用使用羟乙基淀粉乙基淀粉进行行严重重脓毒症和毒症和脓毒性休克的液

7、体复毒性休克的液体复苏。初始液体复苏选用晶体液(生理盐水、乳酸林格液)与胶体液(白蛋白、6%或10%羟乙基淀粉或其他胶体液)对脓毒症患者2830d病死率无影响。但羟乙基淀粉与晶体液比，前者可增加脓毒症患者的急性肾损伤发生率及肾脏替代治疗的需求。因此不建议使用羟乙基淀粉作为严重脓毒症或脓毒性休克的复苏液体。四四.严重重脓毒症和毒症和脓毒性休克患者液体复毒性休克患者液体复苏时可考可考虑应用白蛋白。用白蛋白。不能降低患者病死率，且价格较为昂贵碳酸氢钠对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。当pH值7.15时，用等当量生理盐水和

8、碳酸氢盐治疗乳酸血症的效果进行比较，结果显示两种方法在血流动力学状态或血管活性药物需求方面无任何差异血制品1.建建议对无无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在Hb70 g/L时输注注红细胞，使胞，使Hb维持在持在7090 g/L脓毒症患者输注红细胞会增加氧输送，而通常不会增加氧耗。通过对重症患者的研究显示，Hb 7090 g/L与100120 g/L相比，患者病死率无显著性差异2.对无出血或无无出血或无计划划进行有行有创操作的操作的脓毒症患者，不建毒症患者，不建议预防性防性输注新注新鲜冰冰冻血血浆有凝血因子缺乏

9、凝血酶原时间、国际标准化比值或部分凝血活酶时间(APTT)延长、活动性出血或在外科手术或创伤性操作之前，加拿大医学会、意大利输血协会推荐使用新鲜冰冻血浆，但未发现预防性或治疗性应用新鲜冰冻血浆有显著益处3.当当严重重脓毒症患者毒症患者PLT10109/L且不存在明且不存在明显出血，以及当出血，以及当PLT20109/L并有明并有明显出血出血风险时，建，建议预防性防性输注血小板。当存在活注血小板。当存在活动性出血或需性出血或需进行手行手术、有、有创操作操作的患者的患者PLT50109/L专家共识：严重脓毒症患者与化疗患者一样很可能一定程度地限制了血小板的生成，外周血小板的消耗可能也明显增加，使出

10、血风险增高，可能需要更高的PLT，但目前暂无相关研究支持。缩血管药物101.推荐推荐缩血管血管药物治物治疗的初始目的初始目标是是MAPMAP达到达到65mmHg65mmHg，推荐去甲，推荐去甲肾上腺素作上腺素作为首首选缩血管血管药物物经过充分的液体复苏后仍然存在着组织低灌注或致命性低血压时，应使用血管活性药物维持血压达到一定水平，建议初始目标是MAP达到65 mmHg，存在个体差异，高血压基础的脓毒性休克患者可能需要维持较高的MAP2.建建议对快速性心律失常快速性心律失常风险低低或心或心动过缓的患者，可用多巴胺作的患者，可用多巴胺作为去甲去甲肾上腺素上腺素的替的替代代缩血管血管药物物与多巴胺相

11、比，去甲肾上腺素对心率、每搏量影响较小，降低室上性心律失常发生率，能更有效地改善脓毒性休克患者的低血压状态3.建建议对快速性心律失常快速性心律失常风险低或心低或心动过缓的患者，可用多巴胺作的患者，可用多巴胺作为去甲去甲肾上腺素上腺素的替代的替代缩血管血管药物物4.当需要使用更多的当需要使用更多的缩血管血管药物来物来维持足持足够的血的血压时，建，建议选用用肾上腺素（加用或替代上腺素（加用或替代去甲去甲肾上腺素）上腺素）5.可考可考虑在去甲在去甲肾上腺素基上腺素基础上加用小上加用小剂量血管加量血管加压素以升高素以升高MAPMAP或减少去甲或减少去甲肾上腺上腺素用量，素用量，较大大剂量的血管加量的血

12、管加压素素应用于挽救治用于挽救治疗（使用其他（使用其他缩血管血管药物却未达到足物却未达到足够的的MAPMAP）6.不推荐将低不推荐将低剂量多巴胺作量多巴胺作为肾脏保保护药物。物。7.对所有需要所有需要应用用缩血管血管药物的患者，建物的患者，建议在条件允在条件允许的情况下尽快置入的情况下尽快置入动脉脉导管管测量量血血压感染1.建建议对有潜在感染的重症患者有潜在感染的重症患者进行行常常规脓毒症的毒症的筛查，确定是否，确定是否发生了生了严重重脓毒症毒症/脓毒性休毒性休克克早期识别及早期治疗能改善预后，降低脓毒症相关病死率，缩短严重脓毒症/脓毒性休克的诊断时间是降低脓毒症所致多器官功能障碍病死率的重要

13、手段2.推推荐在抗菌荐在抗菌药物物应用前，均需用前，均需留取留取恰当的恰当的标本本进行需氧瓶、行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他氧瓶的培养或其他特特殊殊的培的培养养3.当当感染病原菌的感染病原菌的鉴别诊断涉断涉及侵及侵袭性真菌病性真菌病时，建，建议采用采用11，3-D3-D葡聚糖葡聚糖检测（GG试验）和）和/或甘露聚糖（或甘露聚糖（GMGM试验）和抗）和抗甘露甘露聚糖抗体聚糖抗体检4.建建议应用降用降钙素原素原对可疑感可疑感染重染重症患者症患者进行行脓毒症的早期毒症的早期诊断断5.推推荐一旦明确荐一旦明确诊断断严重重脓毒症毒症/脓毒性休克，毒性休克，应在在1h1h内开始有效的静脉抗菌内开始有效的静脉

14、抗菌药物物6.推荐初始推荐初始经验性抗感染治性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌（方案采用覆盖所有可能致病菌（细菌和菌和/或真菌）且在疑或真菌）且在疑似感染源似感染源组织内能达到有效内能达到有效浓度的度的单药或多或多药联合治合治疗7.推荐一旦有明确病原学依据，推荐一旦有明确病原学依据，应考考虑降降阶梯治梯治疗策略策略8.建建议应用低水平的降用低水平的降钙素原作素原作为脓毒症停用抗菌毒症停用抗菌药物的物的辅助手段。助手段。9.建建议脓毒症患者的抗菌毒症患者的抗菌药物的物的疗程一般程一般为7710d10d10.对流感病毒引起的流感病毒引起的严重重脓毒症毒症/脓毒性休克尽早开始抗病毒治毒性休克尽早

15、开始抗病毒治疗11.建建议对可能有特定感染源（如坏死性可能有特定感染源（如坏死性软组织感染、腹腔感染、感染、腹腔感染、导管相关性血流感染）管相关性血流感染）的的脓毒症患者，毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施机械通气1.推推荐荐对脓毒症毒症诱发急性呼吸急性呼吸窘迫窘迫综合征（合征（ARDSARDS）患者）患者进行机械通气行机械通气时设定小定小 VTVT（66mL/kgmL/kg）ARDS患者机械通气时设定较低的潮气量(6 ml/kg比12 ml/kg左右)，可降低病死率，更低的潮气量(如3 ml/kg)可能减少呼吸机相关肺

16、损伤，但对生存率的影响还有待进一步证实2.建建议测量量ARDSARDS患者的机械患者的机械通气通气平台平台压，平台，平台压的初始上限的初始上限设定定为30cmH2O30cmH2O以达以达到肺保到肺保护的目的目的的对确诊ARDS患者采取限制气道压和潮气量的方法可以降低病死率3.对脓毒症毒症诱发ARDSARDS的患者的患者应使使用用PEEPPEEP防止肺泡塌防止肺泡塌陷陷对ARDS患者提高PEEP可以保持肺单位处于开放状态，防止肺泡塌陷，有利于血气交换，改善病死率4.建建议对脓毒症毒症诱发的中重度的中重度ARDSARDS患者使用俯卧位通气，尤其适用于患者使用俯卧位通气，尤其适用于PaO2/FiO2

17、PaO2/FiO2100100mmHgmmHg患者患者俯卧位通气可降低胸膜腔压力梯度，提高胸壁顺应性，促进分泌物的清除，从而改善ARDS患者的通气，降低病死率。但应注意避免出现致命的并发症，如气管插管和胸管意外脱出的发生5.建建议对脓毒症毒症诱发的的轻度度ARDSARDS试用无用无创通气（通气（non-invasivventilationnon-invasivventilation，NIVNIV）避免了气管插管，可降低感染发生率，减少镇静用药6.建建议无无组织低灌注低灌注证据的情况下，据的情况下，对脓毒症所致的毒症所致的ARDSARDS使用限制性液体策略使用限制性液体策略肺水肿的机制包括毛细血

18、管渗透性增加、静水压增加和胶体渗透压降低。血管外肺水增多与肺损伤评分及脓毒症患者发生ARDS的风险相关，在发生脓毒性休克的12 h以内，血管外肺水指数的下降意味着生存率的提高。限制性液体治疗可改善患者氧合，降低肺损伤评分，缩短机械通气时间镇静与肌松1.建建议在在脓毒症患者使用机械通毒症患者使用机械通气气时，使用程序化，使用程序化镇静静。2.建建议脓毒症所致毒症所致严重重ARDSARDS可早可早期短期短疗程（程（48h48h）应用神用神经肌肉阻滞肌肉阻滞剂。深静脉血栓预防建建议在无禁忌在无禁忌证的情况下，推的情况下，推荐荐对严重重脓毒症患者毒症患者应用肝素用肝素进行深静行深静脉血栓的脉血栓的预防

19、防严重脓毒症患者发生静脉血栓的风险高，如果发生肺动脉栓塞等情况可能会致命。对无禁忌证的脓毒症患者，低分子肝素可以有效降低静脉血栓的发生率及肺动脉栓塞的风险营养支持治疗1.严重重脓毒症毒症/脓毒性休克复毒性休克复苏后血后血流流动力学力学稳定者尽早开始定者尽早开始营养支持（养支持（48h48h内），内），首首选肠内内营养（养（enteralnutritionenteralnutrition，ENEN）。小）。小剂量血量血管活管活性性药物不是使用早期物不是使用早期ENEN的禁忌的禁忌证。早期肠内营养可维持肠道黏膜完整性，并防止细菌移位和器官功能障碍，降低感染发生率、缩短机械通气时间、住院时间2.存存

20、在在营养养风险的的严重重脓毒毒症患症患者，早期者，早期营养支持养支持应避免避免过度喂养，以度喂养，以83.6883.68104.60104.60kJ/kgkJ/kg（202025kcal/kg25kcal/kg）为目目标。严重脓毒症/脓毒性休克的最初一周，不建议过度喂养，采用允许性低热卡/渐进性喂养的非全量喂养3.对有有营养养风险的的脓毒症患者，毒症患者，接受接受 EN3EN35d5d仍不能达到仍不能达到50%50%目目标量，建量，建议添加添加补充充性性肠外外营养养血糖1.伴伴有高血糖有高血糖连续两次血糖两次血糖1010mmol/Lmmol/L（180mg/dL180mg/dL）的）的严重重脓

21、毒症患者，毒症患者，应控控制血糖制血糖10mmol/L10mmol/L（180mg/dL180mg/dL），并建），并建议采采用用规范化（程序化）血糖管理方范化（程序化）血糖管理方案案2.建建议脓毒症毒症/脓毒性休克患者毒性休克患者每每1 12h2h监测一次血糖，直至血糖和胰一次血糖，直至血糖和胰岛素用量素用量稳定后定后可每可每4h4h监测一次一次。连续性肾脏替代治疗（CRRT）建建议脓毒症合并毒症合并肾衰竭的患者衰竭的患者，如，如需需RRTRRT，应采用采用 CRRTCRRTCRRT治疗适应证主要是两大类：一是重症患者并发肾损害，二是非肾脏疾病或肾损害的重症状态。包括：急性肾衰竭、全身感染、

22、全身炎症反应综合征(急性重症胰腺炎、创伤)、心脏手术后、重度血钠异常、顽固性心力衰竭、横纹肌溶解、中毒等。糖皮质激素不推荐常不推荐常规使用糖皮使用糖皮质激素治激素治疗脓毒性休毒性休克克德国的双盲随机对照交叉试验，选择有血管活性药物依赖的脓毒性休克患者，结果显示，氢化可的松可使血流动力学恢复稳定，并减少肾上腺素用量。德国的前瞻性随机双盲对照试验显示，应激剂量的氢化可的松可降低脓毒症休克患者创伤后应激障碍的发生率，但对去甲肾上腺素的用量未减少，GCS评分无改善。也有研究认为，糖皮质激素会引起休克复发、消化道出血的可能性应激性溃疡1.建建议使用使用H2H2受体拮抗受体拮抗剂（H2RAH2RA）或）或质子子泵抑制抑制剂（PPIPPI）预防有出血危防有出血危险因素的因素的严重重脓毒症患者毒症患者发生生应激性激性溃疡。2.应激性激性溃疡的的预防，建防，建议优先先使用使用PPIPPI谢谢