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1、前后联合手术入路手术治疗复杂型髋臼骨折xx 例效果分析【关键词】髋臼骨折 ; 骨折内固定; 手术入路【摘要】目的：探讨髋臼复杂型骨折前后联合手术入路的治疗效果。方法：对11 例复杂型髋臼骨折行联合入路手术治疗的资料进行回顾性分析。结果：平均手术时间为3.5 h, 平均失血量为1200 ml 。术后以matta 复位标准: 优 6 例，良4例，中1例。经6个月3年随访,按照matta功能评分法：优5例，良5例，一般1例。k-l入路发生brooker iii度异位骨化1例(9.1%) , brooker i ii度3例 (27.3%)，髂腹股沟入路无1 例异位骨化。结论：经髂腹股沟联合k-l 入路
2、治疗复杂髋臼骨折显露充分、方便复位、固定稳定、临床效果好、并发症少。3 讨 论髋臼骨折为涉及负重关节的骨折, 为最大程度的恢复关节功能应力求做到解剖复位 , 可靠固定, 早期功能锻炼。目前临床上最常用髋臼骨折分型为judet -letournel 分型 , 可分为 5种简单骨折和5种复杂骨折，前者包括: 后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折和横行骨折; 后者包括: 后壁伴后柱骨折、横行伴后壁骨折、t 型骨折、前柱伴后半横行骨折和双柱骨折。至今尚无任何一种入路能满足各类移位的髋臼骨折暴露的要求1 。对于简单型骨折入路有髂腹股沟入路、k-l 入路能较满意地暴露骨折窗口。但复杂型骨折暴露欠满意,
3、有时难以做到真正的解剖复位, 为此，一些学者先后设计了各种延长入路，如letourne1(1974)的延长骼股入路，mears(1983)的侧方“ y”形入路，以及reinert(1988) 的 maryland 入路。这类入路能够直接显露髋臼前、后柱，但必须行髂骨外侧的臀肌剥离和股骨大转子截骨，易导致肌力减弱、异位骨化和关节强直，对术后功能恢复不利。由于延长入路存在许多并发症，letournel(1993) 和 matta(1994) 曾采用髂腹股沟入路治疗双柱骨折获得成功。该入路虽不能直接显露髋臼后柱，却可经髋臼内侧的方形区获得间接显露和复位。然而，近年来的临床应用表明，该入路对伤后至手术
4、时间在2 周以上且后柱骨折严重的双柱骨折，则解剖复位率较低。解剖复位是手术治疗髋臼骨折的基本要求与关键所在，尤其关节面的解剖复位2 。 judet 认为髋臼骨折的复位质量与手术显露密切相关。routt 等于 1990年首次提出髂腹股沟联合k-l 入路应是治疗双柱型af 的最佳选择，并应用该方法获得88%的解剖复位率。前后联合入路显露范围最大，适合复杂严重的髋臼骨折3 ，对难以用单一切口完成复位与固定的新鲜和陈旧性的横形骨折、t 形骨折、横形+后壁骨折、前柱+后半横形骨折、双柱骨折效果很好。前后联合入路几乎可以显露髋骨内、外侧面的全部区域, 并且能通过方形区前后贯通, 相互协同, 由于有良好的显
5、露, 可同时对后柱和前柱精确复位。术中可先复位一侧, 临时固定, 再复位另一侧, 前一侧如不满意尚可调整, 严重的骨折也可前后同时复位，分别固定。本组满意复位率和功能评分优良率达到90.9%。本组联合入路的平均手术时间为3.5h, 平均失血量为1200 ml,无术后切口感染发生。k-l入路发生brooker iii度异位骨化1例 (9.1%) , brooker i ii度3例(27.3%),骼腹股沟入路无1例异位骨化。髂腹股沟和k - l 联合手术入路涉及股动、静脉, 股神经 , 坐骨神经 , 精索及后腹膜重要脏器，手术风险高, 难度大 , 重视手术各环节及微创操作是减少并发症的关键4 。术
6、后主要并发症有术后感染、髂外血管损伤、静脉血栓及坐骨神经、股神经、股外侧皮神经损伤、异位骨化、创伤性关节炎和股骨头的损伤5 。对于股骨头预期损伤大, 术后骨牵引可有效维持骨折的复位, 缓解关节软骨的压力 , 预防股骨头坏死。综上所述, 我们认为前后联合入路是治疗复杂的髋臼骨折的最佳选择。1 资料与方法1.1 一般资料本组共 11 例，男 8 例，女 3 例 ; 左髋 7 例，右髋4 例 ; 年龄1864岁，平均38.8岁，车祸伤7例，坠落伤2例，重物砸伤2例。合并休 克 2 例，脑外伤2 例，四肢脊柱骨折2 例，腹部脏器伤1 例，泌尿系统损伤1例。本组病例入院后常规摄患髋正位、髂骨斜位、闭孔斜
7、位x 线片， 本组部分患者作 ct 三维重建以协助诊断。根据letournel 分类 : t 型骨折 6 例 , 双柱骨折3例，横型半后壁骨折2例。伤后手术时间727 d,平均10 do1.2 手术方法患者在全麻或硬膜外麻醉下取漂浮侧卧位, 即患者侧卧位两侧卡夹不要紧贴身体前后侧, 使身体在术中按照需要可调整为半仰位、半俯位,便于前方或后方的手术操作。根据具体情况决定先做前侧入路还是先做后侧入路。髂腹股沟入路: 起于前 2/3 髂嵴，沿髂前上棘、腹股沟韧带和耻骨联合上方 2 cm 处切开 , 沿切口切开腹肌、髂肌和臀肌在髂嵴上的起点, 将髂肌从髂骨内板处做骨膜下剥离, 显露髂窝、骶髂关节前方和
8、真骨盆上缘。在下方切口段切开浅筋膜、腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘前方筋膜,达腹股沟管外环上方1 cm。辨别精索或圆韧带并用第1 根橡皮条牵开。然后小心切开腹股沟韧带, 进入腰大肌鞘。将髂外血管及淋巴管从髂耻弓上钝性分离并向内侧牵开, 将髂耻弓从髂腰肌上分开 , 牵出剪开至髂耻隆起。用第2 根橡皮条将下方的髂腰肌、股神经及股外侧皮神经牵开。用手指从外向内钝性分开髂外血管及淋巴管, 将第3 根橡皮条包绕髂外血管及淋巴管。该入路可显露3 个窗口，外侧窗口可显露髂嵴、髂骨内板、髂耻嵴及骶髂关节，中间窗口可显露髂耻线下方的髋臼内壁，内侧窗口则显露耻骨支和耻骨联合。前柱骨折如合并骶髂关节脱位，应首先复位固定骶髂
9、关节，然后复位固定髂耻线上方的前柱骨折，接着复位固定髂耻线下方的前柱 中段骨折，包括髋臼内侧壁骨折，最后再复位固定前柱下方的耻骨支骨折。在 复位内移的前柱中段骨折时，除采用偏心性复位钳加顶盘复位外，尚应配合股骨大转子向远侧和外侧牵引。在1 侧复位固定完成后，先不缝合伤口, 待两侧均完成固定, 并证实复位和固定满意后再同时缝合伤口。髂后入路的切口起于髂后上棘，经股骨大转子顶点向远侧延长 1520 cm,逐层切开解剖后，将臀大肌向 后内侧牵开，分离、牵开短外旋肌，保护坐骨神经，显露整个后壁和后柱。后柱复位应在股骨大转子牵引的同时行器械复位，复位满意后在复位钳维持临时固定下，逐一行钢板螺钉固定。如发
10、现固定前柱的螺钉对后柱骨折复位构成影 响，应将螺钉作适当调整。1.3 术后处理术后前后入路各置负压引流2448 h,常规使用抗生素、抗凝治疗，术后继续应用骨牵引，3周以后开始牌关节被动活动，812周 后逐渐开始扶拐部分负重行走,12 周后完全负重行走。本组手术时间2.55.0 h,平均3.5 h;平均失血1200 ml。术后按matta评定标准评价髋臼复位质量、术后x 线显示 : 解剖复位 ( 骨折移位<1 mm)6 例 ,功能复位(移位23 mm) 4例，复位不良(移位>3 mm) 1例，本组手术治疗的 满意复位率(解剖或功能复位)达到90.9 %。全部11例患者均获得6个月3年
11、的随访, 平均随访18 个月。有4 例异位骨化，其中1 例明显影响髋关节功能。 1 例髋关节间隙狭窄，伴行走疼痛。按照matta 功能评分法: 疼痛、步行、牌关节运动范围各为6分，优18分,1517分为良好，1314分为一般，低于13分为差。本文优5 例 , 良 5 例 , 一般 1 例。异位骨化按brooker 标准评定：髂腹股沟入路无1例异位骨化，k-l入品&i 五度骨化3例(27.3%), iii度1例(9.1%) 。无 1 例发生感染。骨性关节炎1 例 , 股外侧皮神经损伤1 例。无 1 例骨不连。复杂型髋臼骨折为高能量撞击伤, 是 1 种严重而复杂的关节内骨折。此类骨折病情严
12、重, 骨折范围广, 骨折粉碎严重, 并发症多。非手术治疗病死率和远期病残率高。我院从2002年5月2007年7月对11例复杂型牌臼骨折全部采用前后联合手术入路治疗，效果满意。【参考文献】1 马 腾 , 沈海滨 . 移位髋臼骨折手术治疗36 例临床分析j. 南通大学学报 ( 医学版 ),2006 ， 26(5):366-367.2 党小伍 , 徐 烁 , 刘 环 . 复杂髋臼骨折的手术治疗方法探讨j. 中国骨与关节损伤杂志,2007,22(5):398-399.3 高金亮 , 孙 刚 , 李 明 , 等 . 复杂髋臼骨折的手术治疗j. 临床骨科杂志 .2007,10(4),299-300.4 柯顺忠 , 郑亚才 , 严康宁 . 髋臼后壁边缘压缩骨折伴髋关节后脱位的诊治j. 中华创伤骨科杂志,2006,8(11):1024-1025.