腹腔内压力测定在危重患者中的应用.ppt

1、腹腔内压力测定在危重患者中的应用腹腔内压力测定在危重患者中的应用吴江市第一人民医院重症医学科吴江市第一人民医院重症医学科腹内高压症与监测腹内高压症与监测 腹内高压症和腹内高压症和ACS1 腹内高压症的危险因素腹内高压症的危险因素2 腹内高压症的病理生理改变腹内高压症的病理生理改变3 腹内压监测的方法腹内压监测的方法4概念和定义概念和定义腹内压腹内压 (IAP)(IAP)隐藏在腹腔内的压力隐藏在腹腔内的压力.腹腔内压力（腹腔内压力（IAPIAP）主要由腹腔）主要由腹腔内脏器的静水压产生内脏器的静水压产生.正常时接近零正常时接近零.腹腔内高压腹腔内高压 (IAH)(IAH)腹内压持续或反复腹内压持

2、续或反复 12 mm Hg(12 mm Hg(经常导致隐匿性缺经常导致隐匿性缺血血)，无器官衰竭，无器官衰竭腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征(ACS)腹内压持续腹内压持续 20 mm Hg 20 mm Hg，伴随新器官功能障，伴随新器官功能障碍或衰竭碍或衰竭Diagram多器官衰竭多器官衰竭器官功能障碍器官功能障碍腹腔压力增高腹腔压力增高正常生理状态正常生理状态MODSACS腹腔内高压症腹腔内高压症正常腹内压正常腹内压腹腔内高压的高危因素腹腔内高压的高危因素Title腹部手术后腹部手术后向心性肥胖向心性肥胖腹腔内容物增加腹腔内容物增加脓毒症脓毒症肠腔内容物增加肠腔内容物增加毛细血管渗漏毛细血管

3、渗漏腹腔内高压症的高危因素腹腔内高压症的高危因素1急性呼吸衰竭，急性呼吸衰竭，腹部手术，尤其腹部手术，尤其是有张力关腹时是有张力关腹时严重创伤严重创伤/烧伤烧伤俯卧姿势，床头俯卧姿势，床头抬高抬高30体质指数体质指数(BMI)高，向心型肥胖高，向心型肥胖2胃轻瘫胃轻瘫肠梗阻肠梗阻结肠假性梗结肠假性梗阻阻3腹腔积血腹腔积血/气气腹腹腹水腹水/肝功能肝功能障碍障碍4大量液体复大量液体复苏（苏（5升升/24小时）小时）胰腺炎胰腺炎少尿少尿脓毒症脓毒症严重创伤严重创伤/烧烧伤伤开腹探查术开腹探查术ICU的危重病人容易患腹腔内高压的危重病人容易患腹腔内高压!腹主动脉瘤腹主动脉瘤腹部手术腹部手术腹水腹水肠

4、梗阻肠梗阻烧伤烧伤腹内高压症腹内高压症缺血缺血胰腺炎胰腺炎腹膜炎腹膜炎外伤外伤脓毒症脓毒症 /全身炎全身炎症反应综合征症反应综合征腹腔内高压症的病理生理改变腹腔内高压症的病理生理改变呼吸呼吸高通气阻力高通气阻力低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症循环循环心脏顺应性降低，心脏顺应性降低，CO下降下降下肢回心血量减少下肢回心血量减少CVP增高增高肾脏肾脏肾血流减少肾血流减少肾小球，肾小管功能障碍肾小球，肾小管功能障碍肾功能衰竭肾功能衰竭腹腔内高压症的病理生理改变腹腔内高压症的病理生理改变脑脑脑脑ICP增高增高CPP降低降低肝脏肝脏肝动脉，肝静脉，门静脉血流减少肝动脉，肝静脉，门静脉血流减少肝功能障

5、碍肝功能障碍胃肠道胃肠道动脉缺血，静脉淤血动脉缺血，静脉淤血肠道水肿，肠道水肿，细菌，毒素移位细菌，毒素移位什么是腹腔内高压的主要原因什么是腹腔内高压的主要原因?液体液体!5 5升多的液体从哪里进入到体内升多的液体从哪里进入到体内?脑脑?肺肺?皮肤皮肤/软组织软组织?肠道肠道/肠系膜肠系膜.液体都在这里液体都在这里!这就是当腹腔内高压没有检测到，演变成腹腔间隔室综合征发生的状况。这就是当腹腔内高压没有检测到，演变成腹腔间隔室综合征发生的状况。Brain:IAP elevation can directly contribute to ICP elevation.Lungs:IAP pushes

6、 diaphragms into chest,raising intrathoracic pressure causing an increase in barotrauma,hypercarbia and hypoxemia.This results in increased time on the ventilator with increases in VAP.Intestines:IAP compromises intestinal blood flow resulting in ischemia,necrosis and multisystem organ failure.Heart

7、Cardiac monitoring,including CVP and PCWP,are artificially elevated by IAP making them difficult to interpret in the IAH setting.Kidneys:Reduced kidney perfusion and urine production results in inability to mobilize fluids and increased rates of renal insufficiency/failure.Vena Cava Compression:IAP

8、 greater than 8-12 mm Hg results in reduced blood flow(preload)to the heart.Most critically ill patients have a significant systemic inflammatory response(SIRS)that triggers the release of cytokines leading to capillary permeability and interstitial edema.Abdominal viscera are particularly vulnerabl

9、e as tissue edema worsens with the third spacing of resuscitative fluid.As visceral edema worsens intra-abdominal pressure(IAP)increases.As IAP increases perfusion to abdominal organs decreases resulting in compromise to visceral blood flow and tissue ischemia.Tissue ischemia then perpetuates furthe

10、r cytokine release and worsening systemic inflammation thus initiating the vicious cycle.Intra-Abdominal Hypertension(IAH)is defined as Intra-Abdominal Pressure(IAP)above 12 mm Hg.At which point significant tissue perfusion problems arise,which can lead to early organ dysfunction.An IAP level over 2

11、0 mm Hg typically causes organ failure and is called Abdominal Compartment Syndrome As IAP exceeds 15 to 20 mm Hg capillary blood flow is dramatically reduced,leading to anaerobic metabolism,increased cytokine production and exacerbation of capillary permeability(worsening bowel edema).At IAP levels

12、 approaching 20 mm Hg venous return to the heart is impaired reducing cardiac output.Decreases in systemic blood flow(CO)compounds the insult of direct tissue ischemia perpetuating the vicious cycle.Intra-Abdominal PressureIntra-Abdominal Hypertension不测量腹内压的危险不测量腹内压的危险晚监测晚监测 =晚识别晚识别晚识别晚识别 =晚干预晚干预晚干预

13、晚干预 =有限的治疗选择有限的治疗选择有限的选择有限的选择 =不良结果不良结果预期的，双盲实验预期的，双盲实验 医师判断医师判断 结果结果:小于小于50%50%的时间医生能够确定何时腹内压升高的时间医生能够确定何时腹内压升高检测腹腔内高压，临床判断有多好检测腹腔内高压，临床判断有多好?Kirkpatrick,Can J Surg 2000腹内压监测的意义腹内压监测的意义对于对于ICUICU的危重病人，的危重病人，IAHIAH是很常见的是很常见的IAHIAH不能被临床检查出来不能被临床检查出来.检测检测IAHIAH的唯一方法是的唯一方法是测量腹内压。测量腹内压。IAH/ACSIAH/ACS的预后

14、与干预时机密切相关的预后与干预时机密切相关检测检测/干预延迟导致成本提高，病人的预后差干预延迟导致成本提高，病人的预后差检测检测/干预延迟导致更高的死亡率干预延迟导致更高的死亡率积极的非手术干预缩短住院时间、改善预后积极的非手术干预缩短住院时间、改善预后腹腔内压力监测的方法直接测压法直接测压法临床少用测压方法测压方法间接测压法间接测压法 膀胱内压力测定最常用腹腔内压测定方法 患者平卧位，在膀胱内置入患者平卧位，在膀胱内置入FoleyFoley导尿管，排空膀导尿管，排空膀胱内尿液，注入胱内尿液，注入25-50ml25-50ml无菌生理盐水，通过三通无菌生理盐水，通过三通管与压力换能器相连，换能器

15、以耻骨联合处为调管与压力换能器相连，换能器以耻骨联合处为调零点，联接美国零点，联接美国DASH4000DASH4000监护仪，先行校零后，监护仪，先行校零后，打开三通，在监护仪上读取压力值，单位为打开三通，在监护仪上读取压力值，单位为mmHgmmHg。AbViser 腹内压监测系统腹内压监测系统AbViser腹内压监测系统腹内压监测系统AutoValveAutoValve 无需阻断和三通无需阻断和三通一步操作节省医生时间一步操作节省医生时间标准化的腹内压测量标准化的腹内压测量 always done the say always done the say way by each userway

16、 by each user手术室兼容手术室兼容 数据协助医生完成剖腹手术数据协助医生完成剖腹手术经验证的准确性，重复性和安全性经验证的准确性，重复性和安全性完整的腹内压监测系统完整的腹内压监测系统腹内压监测和干预的国际性推荐：腹内压监测和干预的国际性推荐：腹高压的评估方法腹高压的评估方法病人转入病人转入ICUICU之后应该评估发生之后应该评估发生IAH/ACSIAH/ACS的风险，的风险，同时评估是否有新的器官衰竭或加重危险因素。同时评估是否有新的器官衰竭或加重危险因素。如果存在两个或两个以上风险因素，则应进行腹如果存在两个或两个以上风险因素，则应进行腹内压（内压（IAPIAP）监测。）监测。

17、如果存在腹高压（如果存在腹高压（IAHIAH），那么在病人危重期间应），那么在病人危重期间应该定时进行腹内压（该定时进行腹内压（IAPIAP）测量。）测量。IAH Grading Grade IAP 12-15mmHg Grade IAP 16-20mmHg Grade IAP 21-25mmHg Grade IAP25mmHgIAH/ACSIAH/ACS处理流程处理流程腹内压持续腹内压持续12mmHg12mmHg是：明确诊断腹高压是：明确诊断腹高压 通知主管医护人员评估通知主管医护人员评估IAPIAP。按照。按照IAH/ACSIAH/ACS流程处理流程处理 否：病人没有否：病人没有IAHIA

18、H 继续观察病人。如果病人继续观察病人。如果病人的情况恶化，再次测量腹内压的情况恶化，再次测量腹内压IAH/ACSIAH/ACS处理流程处理流程下列治疗方案的选择（和成功）是和病人的下列治疗方案的选择（和成功）是和病人的IAH/ACSIAH/ACS病因和临床情况紧密相关的。对于任何个病因和临床情况紧密相关的。对于任何个体病人，干预实施前都应考虑干预措施是否合适。体病人，干预实施前都应考虑干预措施是否合适。干预应当以渐进形式应用，直到病人的腹内压干预应当以渐进形式应用，直到病人的腹内压（IAPIAP）下降。）下降。如果没有达到预期的治疗效果，治疗应当升级到如果没有达到预期的治疗效果，治疗应当升级

19、到流程的下一步流程的下一步腹内压测量注意事项：腹内压测量注意事项：以毫米汞柱表示（以毫米汞柱表示（1mmHg=1.36 cm H2O1mmHg=1.36 cm H2O）在呼气末期测量在呼气末期测量在仰卧位操作在仰卧位操作在髂骨处腋中线位校零在髂骨处腋中线位校零注射不超过注射不超过25ml25ml生理盐水生理盐水 儿童儿童 每公斤每公斤1 1毫升，最毫升，最多多2020毫升毫升（膀胱测压技术）（膀胱测压技术）灌注灌注30-6030-60秒后测量，使逼尿肌放松（膀胱测压技秒后测量，使逼尿肌放松（膀胱测压技术）术）在没有明显腹部肌肉收缩的情况下测量在没有明显腹部肌肉收缩的情况下测量可能的并发症可能的并发症主要和导尿管相关并发症包括：主要和导尿管相关并发症包括：尿道损伤尿道损伤 尿路感染尿路感染 堵塞堵塞 结石结石 脱落等脱落等效益效益腹内压监测技术是三级医院一般性项目；腹内压监测技术是三级医院一般性项目；消化胃肠压力测定消化胃肠压力测定500500元元/24h/24h膀胱内静压监测包中标价：膀胱内静压监测包中标价：760760元元