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1、定西市人民医院住院（门诊）病历续页 门诊号：636874姓名：孙区住院号：224877姓名：孙 祺病人住院时间：2009年7月21日8Am性别：男病历完成时间：2009年7月21日10Am年龄：15岁家庭住址：定西市安定区北城巷籍贯：甘肃定西病史陈述者：患者父亲婚姻：未婚可靠程度：可靠主诉：外伤致左胫腓骨骨折行切开复位内固定术后7月，取内固定。现病史：7月前玩耍时不慎摔伤，当时神志清楚，感左小腿剧痛，畸形，反常活动，渐出现肿胀，急来我院就诊，门诊拍片示“左胫腓骨骨折”，建议住院手术治疗，术后手术伤口一期愈合，术后 2月拍片示骨折愈合，开始下地行走， 功能逐渐恢复，目前功能完全恢复，欲行内固定取
2、出，门诊以“左胫腓骨骨折 术后”收住我科。自发病以来无头痛、头晕、，无胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰、咯 血，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐，饮食及大小便正常，双上肢及右下肢活动正 常。既往史：既往体健；否认结核、肝炎等急慢性传染病史及传染病接触史；无手术、外伤史；无食物及药物过敏史；按计划免疫进行预防接种。个人史：生于本地，未到过疫区，生活规律，无烟酒等不良嗜好，否认放射线、毒物等有害物长期接触史，否认性病史及冶游史。家族史：否认家族性遗传病史。体 格 检 查T : 36.8 C P : 21 次/分 R 86次/分 Bp : 100/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，对打切题；全身皮肤
3、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官端正无畸形，眼、耳、鼻、口腔无异 常；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大；呼吸平稳，双侧活 动度一致，胸部无压痛，未触及皮下气肿及骨擦感，双肺呼吸音清，未闻及干 湿性罗音；心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，腹水征阴 性，肠鸣音正常；肛门及外生殖器未见异常；脊柱及四肢见骨科情况；双侧膝 反射、踝反射均正常，双侧霍夫曼征，巴彬斯基征阴性。骨科情况：脊柱无畸形，全长无压，双上肢无畸形，各关节活动正常；左 小腿前外侧及外侧有两处手术切口痕，均愈合良好，局部无红肿
4、，无压痛，患 肢末稍血运、运动及感觉正常，右下肢无畸形，各关节活动正常。X 线片情况：左胫腓骨中下1/3处骨折钢板内固定术后，骨干对位良好，骨 折线消失。诊断：左胫腓骨骨折（术后）第页2009-7-21 9Am首次病程记录孙祺，男，15岁，外伤致左胫腓骨骨折行切开复位内固定术后7月，取内固定收住。7 月前玩耍时不慎摔伤，当时神志清楚，感左小腿剧痛，畸形，反常活动， 渐出现肿胀，急来我院就诊，门诊拍片示“左胫腓骨骨折”，建议住院手术治疗， 术后手术伤口一期愈合，术后 2月拍片示骨折愈合，开始下地行走，功能逐渐 恢复，目前功能完全恢复，欲行内固定取出，门诊以“左胫腓骨骨折术后”收 住我科。自发病以
5、来无头痛、头晕、，无胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰、咯血，无腹 痛、腹胀、恶心、呕吐，饮食及大小便正常，双上肢及右下肢活动正常。既往 体健。入院查体:T : 36.8 C P : 21 次/分R 86次/分 Bp : 100/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，对打切题；全身皮肤粘膜无 黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官端正无畸形，眼、耳、鼻、口腔无异 常；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大；呼吸平稳，双侧活 动度一致，胸部无压痛，未触及皮下气肿及骨擦感，双肺呼吸音清，未闻及干 湿性罗音；心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦， 未见胃肠型及蠕动波，
6、腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，腹水征阴 性，肠鸣音正常；肛门及外生殖器未见异常；脊柱无畸形，全长无压，双上肢 无畸形，各关节活动正常；左小腿前外侧及外侧有两处手术切口痕，均愈合良 好，局部无红肿，无压痛，患肢末稍血运、运动及感觉正常，右下肢无畸形， 各关节活动正常；双侧膝反射、踝反射均正常，双侧霍夫曼征，巴彬斯基征阴 性。X线片示左胫腓骨中下1/3处骨折钢板内固定术后，骨干对位良好，骨折线 消失。诊断：左胫腓骨骨折（术后）诊断依据:1 外伤致左胫腓骨骨折行切开复位内固定术后7月，取内固定。2 左小腿前外侧及外侧有两处手术切口痕，均愈合良好，局部无红肿，无压痛，患肢末稍血运、运动及感觉
7、正常。3 X线片示左胫腓骨中下1/3处骨折钢板内固定术后，骨干对位良好，骨折 线消失。鉴别诊断:根据病史、体格检查及 X线片情况诊断明确，无鉴别诊断。诊疗计划:1 完善各项术前检查。2 择期手术。2009-7-21 10Am谈话记录孙祺，男，15岁，外伤致左胫腓骨骨折行切开复位内固定术后7月，取内固定收住，入院查体一般情况良好，生命体征平稳，心、肺、腹未及异常，左 小腿前外侧及外侧有两处手术切口痕，均愈合良好，局部无红肿，无压痛，患 肢末稍血运、运动及感觉正常。X线片示左胫腓骨中下1/3处骨折钢板内固定术 后，骨干对位良好，骨折线消失。骨折已愈合，功能完全恢复，可以取出内固 定物，可能存在内固
8、定取不出、术中及术后再骨折、伤口感染等风险，就此情 况向家属详细交待，家属同意治疗方案，愿意承担风险，签字为证。2009-7-21 4Pm术前小结孙祺，男，145岁。入院时间：2009-7-21入院诊断：左胫腓骨骨折（术后）病历摘要：外伤致左胫腓骨骨折行切开复位内固定术后7月，取内固定收住，入院查体一般情况良好，生命体征平稳，心、肺、腹未及异常，左小腿前 外侧及外侧有两处手术切口痕，均愈合良好，局部无红肿，无压痛，患肢末稍 血运、运动及感觉正常。X线片示左胫腓骨中下1/3处骨折钢板内固定术后，骨 干对位良好，骨折线消失。术前检查心电图、胸透均正常，肝功转氨酶正常， 胆红素轻度增高，其它检查大致正常。手术方式：内固定取出术麻醉方式：连续硬膜外麻醉手术适应症：骨折已愈合手术禁忌症：无明显手术禁忌症手术时间：2009-7-21术中及术后可能出现的各种意外情况已向家属及患者交待清楚，同意手术， 签字为证。 2009-7-21 11Am