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1、2014年度杭州市青蓝企业绩效考核自评表一、基本情况（一）企业基本情况、经营情况企业名称所在区县市注册时间注册资本（万元）实收资本（万元）企业地址邮政编码企业负责人联系电话联系人联系电话行业领域1.电子商务2信息软件3.先进装备制造4.物联网5.生物医药6.节能环保7.新能源8.文化创意9.现代农业10.其它企业类型1.大学生创业企业 2.孵化器在孵企业3.雏鹰企业4.否1.国豕重点扶持咼新技术企业2.市级咼新技术企业3.否（二）创业教师（专家）情况姓名从事专业工作单位技术职称创办或参与青 蓝企业方式参股比例（%参股方式1.货币参股2.无形资产参股（一）经营状况（单位：万元）年份总资产销售收入
2、企业知识产权 相关销售收入净利润缴税额2013 年2014 年（二）获投融资情况（单位：万元）年份获投融资金额投融资机构2013 年2014 年（三）贷款情况（单位：万元）年份贷款总额贷款机构2013 年2014 年三、创业启动资金经费到位和使用情况（一）创业启动资金预算与到位情况（单位：万元）市科委拨款区（县）配套合计任务书金额实际到位金额（二）创业启动资金使用情况（单位：万元）支出项目任务书计划支出实际支出1.人员费2.设备费3.材料费4.测试化验加工费5.燃料动力费6.差旅费7.会议费8.合作协作研究和交流费9.出版/信息传播/知识产权事务费10.劳务费11.专家咨询费12.间接费用13
3、.其它费用四、研发活动（一）研发投入（单位：万元）年份研发投入额占当年销售收入比重（%2013 年2014 年（二）研发人员（单位：人）年份企业职工总数研发人员数其中中级以上职称人数2014 年（三）研发项目（金额单位：万元）主要研发项目名称项目总经费立项 时间是否列 入政府 资助项 目立项部门获财政 资助金 额五、知识产权与成果产出情况（一）企业知识产权获得情况（项）年份状态发明 专利实用新型 专利外观 专利国际 专利软件 著作权其他合 计2013年申请数授权数2014年申请数授权数（二）企业项目获奖情况获奖项目名称获奖等级获奖时间授奖部门六、企业发展情况综述（不超过 1500字）（一）企业基本情况（企业股本结构、人员构成、主营业务等）（二）企业产品和服务（企业产品和服务的技术特点和创新点、市场销售等）（三）企业展示内容（获得荣誉、参加展会、领导关怀等图片，文字材料）（四）企业需求与建议七、附件材料（提供复印件）1 2013-2014年企业财务报表（必须提供）2 各类政府科研项目立项证明3 各类知识产权获得证明4 科技成果与奖励证明5 其他相关附件材料八、承诺书以上材料真实可靠，如有不实，本单位愿承担相应的法律责任。企业名称（盖章）：企业负责人（签字）：年 月 日