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1、关节矍换术后南京市全科医师康复医学技能培训中心康复治疗病历书写示范南京市第一医院康复医学科袁冰SOAP文件记录格式 S subjective主观资料 0 objective客观资料 A assessment对患者的评估 P plan计划主要内容康复医学科治疗病历的书写要求结合病例特点分析病历内容治疗病历沟通/一般情况临床悄况 厶D廣复评定记录康复问题治疗目标 治疗计划思考：我们为什么要写治疗病历?书写治疗病质的目的治疗合理而且必要的证据了解患者的治疗及管理方案与其他医护人员交流的一种方式制定合理的出院计划治疗费用的管理科研 1. 年龄、性别的差异，患者廉头意 愿会有所不同：2. 对于关节査换的
2、病人，不同时期 其治疗计划也不尽和同：3. 丈化程度的不同，总者对治疗的 理解和配合度也会有所不同TO O一3廢笈让教4.OHI我训练：融厂 ari-OM1. 履复宣枚包梧木君洁劝的宗思幼 作，治疗中可能出現的一些待殊 情况歆2. 想者的自我训练也需要包括运动 方式.运动強度、运动时间、运 动频辱（运劝处方）41 wrF4 14 1A 1 术后第二阶段:请结合所学，思考一下：競关节置换乩后的康复流程是怎样的? 我们如何书写康复病历？第28周（X进入康复中心开始第二阶段的廉灰治疗目标：最大fil/t降低碍0无林助菠是下使步态正索化航关节伸015拉制水肿 t生潘潘幼注意事填: t!t关节屈*424
3、90%,内收趨过中眞內诚绘过中立位（6外 侧入踣遊免一次性长时网堂仪（Agitbb时）避免疼痛下进疔治疗性训练及功絶也活动避免”腿交轿进疔爬楼梯_至上下台阶练习均已额利完成治疗病历*r i,厶*丄11二XM*W4fB 2 flt Ma|(r4AM ujQ*0 Vft RE q.CWb血K0 4gu ：.r?KTTMI. Wg7W ； tAUhHAaT7b Va4FM豪0旦(! ff； Tit分阶段进行:-闻手术期（骨科、早期康复）-术后：（康复中心）初期、中期、耒期* -ati* svm a Mun.wr.围手术期功能评估肌力关节活动范国步态早期廉复训练: CPM肌力训练心肺功能训练康复宣教术
4、后禁忌动作预防并发症：踩泵、 等长收缩 0T指导：转籽、助疗 器的选捋及便用在廿科病房.以教育.腊导的 方式aLH：可作为洽疗鵡历的一个前建.Q术后第一阶段：急性治疗期14天MB,i f 4rr . -xr eM*tet*A9*? FttM -L,* f K tlA-*ae- r xie a.taa ikdom d g# ，. K4MR. * WFlU MA-!ie 片 eV/vUVui orM t.*A* * ”JB， *that rtl RieFII W HT Ha:*et.ni* la2 SW ” L -. 4m iHXAai AX1 *- I *KX目的：L &JW 皿Int*，1 f
5、 “4 位立的转移训缘及妥全的上下床/屋檜/均桶-使用手RA.44R在平地及台阶上枚立疔龙ejLtto独立进疔家庭调练计划-了解有关知帜并理守全盹关节建换K的注您审用性立进廿星本的日常土潘潘幼注意爭项：遽免就关节庭曲好过90%.内收煌过中线.内424中立位（后外侧人 路）逊免朴垫枕直于味下以肪止危关节屈制卧i时直使用外展垫枕如果同时使应减轻笑童至20X30%一毅猊n.廉 k 斤 Vtr T打洽 I 2017*10 JJ I* II4*1 FMIF HL 1價上斤？地4 24，昶!门人力吐宋。仃询，：小III: Zi $/沿用医疗诊断目前临床情况囊伤日期.手末日期.冃1側况I Sony loin
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8、. iftfr.那衣#10仆；仃匕t入康复治疗医患沟通记录*! * A K*f n主要康复问題Ft 1心=L ahm旦n侔、 r. lwr-. *n*iisvAtfTc 、 1 flitlKMI. A4A .fW#b： * 廣复治疗医患沟通记录中期中期评估：入吃后广10天进存评估目的：/判斷治疗效果/根据评估结果对治疗计划进行调整根据评估结果结合临床路径制定这一阶段的康复 0标制定有效的康复训练方案康复治疗计划31复治疗计削1.运劝壬所(1)关廿松妙训擦柑；2： -f.nfi hikz曲X门玮认S松胡 列: 中如 uris 4rW 郭书：boM -flRftfr加2：后as hikz仰符粘AW
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10、过中立位 収免JKIflMW(3)返免K:卜Ml代位(人竝过“、时)业免丼躺下JI竹功德U统术后第三阶段：第814周目标：-文普上下台阶能敕丈完展下身穿載也括穿ItJtt*功能范Wk丸时超丈疔走时何.单腿站立时剛，所有测试”果均直 崔相直年龄如正慕值的危IQ內恢夏料炸的功能性活动注龙亨项:避免痺爲下进疔日常生活港动及洽疗性训练监拉总者活妙量自我训练4 稱启门我训編(1) K泉嫌习：jiNft： 10t/U fij次)Ml Ml I 3-5 次 川禹患肢：Mi 15F0分仲毎口旷5次/简单、有可操作性.可以把此部分内容可另外制定专用表 格打印出来交予患者.每EH丸行并记录.谢谢丿同时治疗师需妥跟进