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1、配电第一种工作票单位国网香河县供电公司1. 工作负责人高卫林2. 工作班人员（不包括工作负责人）：编号班组明源香河分公司马立阳、张江、张永利、薛磊、李金月、郭雄彪、王海刚、赵光辉 、张歧、陈亮、王浩元、王旭、胡爽、温志江、徐朋共15 人。3.工作任务工作地点或设备注明变 （配）电站、线路名称、设 备双重名称及起止杆号 工作内容钳屯35kv变电站221运河路91#-93# 杆线路改造、装开关4.计划工作时间：自2016年10月13日06时00分至2016 年10月13日15时00 分5.安全措施附页绘图说明5.1 调控或运维人员变（配）电站、发电厂 应采取的安全措施已执行5.2工作班完成的安全措
2、施已执行拉开钳屯35kv变电站221运河路82#杆开关、刀闸在221运河路82#杆上悬挂“禁止合闸、线路有人工作”标示牌5.3工作班装设（或拆除）的接地线线路名称或设备双重名称和装设位置接地线编号装设时间拆除时间在221运河路93#杆小号侧06#尚店综合分支3#杆大号侧07#5.4配合停电线路应采取的安全措施已执行5.5保留或邻近的带电线路、设备钳屯35kv变电站221运河路82#杆刀闸以上线路5.6 其他安全措施和注意事项1、高处作业必须使用安全带及后备保护绳防止高空坠落。2、进入作业现场必须佩戴安全帽，并做好防止高空坠物伤人的安全措施。3、路边施工注意车辆、行人做好安全防护工作票签发人签名
3、：年月_日_时_ 分工作票签发人签名： 年月_日_时_ 分工作负责人签名： 年月_日_时_分5.7 其他安全措施和注意事项补充（由工作负责人或工作许可人填写）拉开221运河路1#分接箱开关、合上接地刀闸6.工作许可许可的线路 或设备许可方 式工作 许可人工作负责人 签名许可工作的时间年 月日时分年 月日时分年 月日时分年 月日时分7.工作任务单登记工作任务单编号工作任务小组负责人工作许可时间工作结束报告时间8. 现场交底，工作班成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名：9. 人员变更9.1工作负责人变动情况：原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。工作票签发人： 年
4、月 日时_分原工作负责人签名确认： 新工作负责人签名确认： 年月日时分9.2工作人员变动情况:新增人员姓名变更时间离开人员姓名变更时间工作负责人签名10. 工作票延期：有效期延长到 年月日时分。工作负责人签名： 年月_日时分工作许可人签名： 年月日时分11.每日开工和收工记录（使用一天的工作票不必填写）收工时间工作负责人工作许可人开工时间工作许可人工作负责人12.工作终结12.1工作班现场所装设接地线共 组、个人保安线共 组已全部拆除，工作班人员已全部撤离现场，材料工具已清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。12.2工作终结报告：终结的线路或设备报告方式工作负责人工作许可人终结报告时间年 月日时分:年月日时分年月日时分年月日时分13.备注13.1 指定专责监护人 负责监护 （地点及具体工作）13.2 其他事项 附图