药敏试验结果的正确解读.ppt

1、药药敏敏试验试验结果的正确果的正确报告不准！药敏敏感临床 无效，药敏耐 药临床却有效！主要内容主要内容一、了解一、了解药敏敏试验方法方法二、了解二、了解PK/PDPK/PD参数与分参数与分类三、了解三、了解MICMIC的意的意义四、四、报告敏感，告敏感，疗效不佳效不佳？一、了解一、了解药敏敏试验方法方法 纸片扩散法(定性）抗菌药物可任意选择 稀释法（定量+定性）琼脂稀释法和肉汤稀释法Etest法自动化仪器微量稀释法，抗菌药物不能任意选择4R17I 18-20S21头孢头孢他他啶啶 稀稀释释法：法：检测检测最低抑菌最低抑菌浓浓度（度（MICMIC）SIR头孢头孢他他啶啶4816 阴阴 性性 菌菌

2、 药药 敏敏 卡卡GN13不能报告完整的MIC!CLSI折点折点MICMIC检测检测范范围围抗菌抗菌药药物物氨氨苄苄西林西林8322 23232氨氨苄苄西林西林/舒巴坦舒巴坦8322/12/132/1632/16哌哌拉西林拉西林/他他唑唑巴坦巴坦161284/44/4128/4128/4头孢唑头孢唑啉啉284 46464头孢头孢曲松曲松141 16464头孢头孢他他啶啶416164头孢头孢吡吡肟肟2161 16464头孢头孢西丁西丁8324 46464氨曲南氨曲南4161 16464亚亚胺培南胺培南141 11616厄他培南厄他培南0.520.50.58 8环环丙沙星丙沙星140.250.25

3、4 4左氧氟沙星左氧氟沙星280.250.258 8阿米卡星阿米卡星16642 26464庆庆大霉素大霉素4161 11616妥布霉素妥布霉素4161 11616呋呋喃妥因喃妥因321281616512512甲氧甲氧苄苄氨氨嘧啶嘧啶/磺胺甲磺胺甲恶唑恶唑241 11616测试抗菌药物菌种可被推测的抗菌药物药敏结果苯唑西林耐药苯唑西林耐药葡萄球菌属葡萄球菌属所有所有内酰胺类及与酶抑制剂复合药耐药内酰胺类及与酶抑制剂复合药耐药四环素敏感四环素敏感所有菌属所有菌属对多西环素、米诺环素敏感对多西环素、米诺环素敏感红霉素敏感和耐药红霉素敏感和耐药链球菌属链球菌属罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感

4、和耐药罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感和耐药氨苄西林敏感和耐药氨苄西林敏感和耐药肠球菌属肠球菌属不产不产内酰胺酶的肠球菌对阿莫西林、哌拉西林及其与内酰胺酶的肠球菌对阿莫西林、哌拉西林及其与酶抑制剂的复合剂敏感和耐药酶抑制剂的复合剂敏感和耐药氨苄西林敏感氨苄西林敏感粪肠球菌粪肠球菌亚胺培南敏感亚胺培南敏感青霉素敏感青霉素敏感葡萄球菌属、葡萄球菌属、淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌所有所有内酰胺类及与酶抑制剂复合药敏感内酰胺类及与酶抑制剂复合药敏感青霉素敏感和耐药青霉素敏感和耐药肠球菌肠球菌不产不产内酰胺酶的肠球菌对氨苄西林、阿莫西林、哌拉内酰胺酶的肠球菌对氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林及与酶抑制剂复

5、合剂敏感和耐药西林及与酶抑制剂复合剂敏感和耐药头孢噻吩敏感和耐药头孢噻吩敏感和耐药肠杆菌科肠杆菌科头孢匹林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢克罗、头孢头孢头孢匹林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢克罗、头孢头孢羟氨苄敏感和耐药羟氨苄敏感和耐药氨苄西林敏感和耐药氨苄西林敏感和耐药所有菌属所有菌属阿莫西林、巴氨西林、氨环已西林、敏感阿莫西林、巴氨西林、氨环已西林、敏感和和耐药耐药磺胺异恶唑敏感和耐药磺胺异恶唑敏感和耐药所有菌属所有菌属所有磺胺类敏感和耐药所有磺胺类敏感和耐药萘啶酸耐药萘啶酸耐药肠杆菌科肠杆菌科所有喹诺酮类耐药所有喹诺酮类耐药头孢噻吩头孢噻吩/头孢唑林敏感头孢唑林敏感肠杆菌科肠杆菌科所有头孢菌敏感所

6、有头孢菌敏感青霉素敏感青霉素敏感链球菌属链球菌属对绝大多数对绝大多数内酰胺类药物敏感内酰胺类药物敏感二、了解抗菌药物的PK/PD参数与分类抗菌抗菌药药物物类别类别PK/PD PK/PD 参数参数药药物物时间时间依依赖赖性性 (短短PAE)PAE)T T MICMIC -内内酰酰胺胺类类、红红霉素、克林霉素霉素、克林霉素时间时间依依赖赖性性 (长长PAE)PAE)AUC/AUC/MIC MIC 替加替加环环素、万古霉素、阿奇霉素素、万古霉素、阿奇霉素 噁噁唑烷酮类唑烷酮类、四、四环环素素类类、氟康、氟康唑唑浓浓度依度依赖赖性性AUC/AUC/MIC MIC 或或Cmax/Cmax/MICMIC

7、氨基糖苷氨基糖苷类类、氟氟喹诺酮喹诺酮、甲硝、甲硝唑唑、两性霉素、两性霉素PK/PD parameters（g/mL）Cmax:血药峰浓度AUC/MICAUC:药-时曲线下面积MICTime above MIC(TMIC）Cmax/MICBC时间依赖性抗菌药物如-内酰胺类等半衰期短者VS.延 长TMIC时间浓度依赖性抗菌药物如氨基糖苷类、氟喹诺酮类VS.AUC24h/MIC&Cmax/MIC达较高水平根据PK/PD参数制定给药方案碳青霉烯抗生素药敏耐药临床可用吗肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 阿米卡星 64 R g/ml庆大霉素 16 R g/ml环丙沙星 4 R g/ml左氧氟沙星 8 R g/m

8、l头孢曲松 64 R g/ml氨曲南 64 R g/ml头孢他啶 64 R g/ml头孢吡肟 64 R g/ml哌拉西林/他唑巴坦 128 R g/ml厄他培南 8 R g/ml亚胺培南 4 R g/ml美罗培南 23 R mm 替加环素 12 R mm SIR亚亚胺培南折点胺培南折点124ICU VAP患者亚胺培南40%TMIC时 不同剂量给药方案vs不同MIC的PD达标概率Couffignal C，et al.Br J Clin Pharmacol.2014 Nov;78(5)SIR亚亚胺培南折点胺培南折点124美美罗罗培南折点培南折点 (g/ml):1S2I 4RPK/PD达达标标概率概

9、率美美罗罗培南不同培南不同剂剂量、不同量、不同给药给药方案方案Lamoth F et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2009;53(2):7857增加给药次数(时间依赖性抗菌药物)延长输注时间(时间依赖性抗菌药物)用足剂量联合给药针对MDR感染的给药方案碳青霉烯抗生素药敏耐药临床可用吗亚亚胺培南和美胺培南和美罗罗培南折点培南折点 (g/ml):1S2I4RCLSI2S4I8REUCAST当当亚亚胺培南和美胺培南和美罗罗培南的培南的MIC值为值为2（I）或）或4（R）时时，可通，可通过过增加增加给药剂给药剂量、量、缩缩小小给药间给药间 隔、隔、

10、延延长给药时间长给药时间及及联联合用合用药药等方式用等方式用药药肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 阿米卡星 64 R g/ml庆大霉素 16 R g/ml环丙沙星 4 R g/ml左氧氟沙星 8 R g/ml头孢曲松 64 R g/ml氨曲南 64 R g/ml头孢他啶 64 R g/ml头孢吡肟 64 R g/ml哌拉西林/他唑巴坦 128 R g/ml厄他培南 8 R g/ml亚亚胺培南胺培南 4 4 R R g/ml美罗培南 23 R mm 替加环素 12 R mm 2010年CLSI.中介中介MIC敏感敏感耐药耐药0mg/l敏感折点敏感折点耐药折点耐药折点Isolate 1Isolate 2S

11、ame？Isolate 3Isolate 4Same？MIC值越大，值越大，治疗失败率越高，治疗失败率越高，死亡率也越高，死亡率也越高，应选择应选择MIC值低的药物值低的药物三、了解MIC的意义铜绿假单胞菌MIC(g/ml)选择哪个抗菌药物药药物物SIR阿米卡星阿米卡星163264庆庆大霉素大霉素4816妥布霉素妥布霉素4 816AUC24/MIC和和Cmax/MIC选择远选择远离离“S”折折点点 的的MICs阿米卡星4 S氨曲南32 R头孢吡肟32 R头孢他啶32 R环丙沙星4 R庆大霉素4 S亚胺培南8 R美罗培南8 R哌拉西林三唑巴坦128/4 R妥布霉素4 S标标本本:血液血液诊诊断断

12、血液感染血液感染 头孢菌素类、克林霉素和复方磺胺天然耐药 氨基糖苷类药物治疗肠球菌感染只能用于联合治疗 喹诺酮类、呋喃妥因只用于尿路感染的治疗 肠球菌导致的血液感染应联合治疗选择哪个抗菌药物屎屎肠肠球菌球菌 氨苄西林 32 R g/ml青霉素 32 R g/ml红霉素 8 R g/ml庆庆大霉素大霉素500 500 S S S S g/ml链霉素2000 R R g/ml左氧氟沙星 1 S g/ml环丙沙星 1 S g/ml呋喃妥因 16 S g/ml万古霉素万古霉素 0.5 0.5 S S g/ml利奈利奈唑唑胺胺 2 2 S S g/ml替加环素 0.125 S g/ml万古霉素万古霉素

13、S S折点折点 4 4 利奈利奈唑唑胺胺S S折点折点 4 4 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 青霉素 庆大霉素 苯苯唑唑西林西林 红霉素 克林霉素 头孢头孢西丁西丁筛选筛选 复方磺胺 左氧氟沙星 环丙沙星 呋喃妥因 万万古古霉霉素素 利利奈奈唑唑胺胺 替加环素 0.5 R g/ml8 R g/ml4 4 R R g/ml8 R g/ml8 R g/ml+0.5 S 8 R 8 R 512 R 2 2 S S 1 1 S S g/ml g/ml g/ml g/mlg/ml g/ml g/ml0.125 S 选择哪个抗菌药物万古霉素万古霉素S S折点折点 4 4 利奈利奈唑唑胺胺S S折点折点 4

14、 4 选择哪个抗菌药物亚亚胺培南折点胺培南折点1s大大肠肠埃希菌埃希菌 阿米卡星 64 R g/ml庆大霉素 16 R g/ml环丙沙星 4 R g/ml左氧氟沙星 8 R g/ml复方磺胺 16 R g/ml头孢曲松 64 R g/ml氨曲南 64 R g/ml头孢头孢他他啶啶 4 4 S S g/ml头孢吡肟 8 I g/ml哌哌拉西林拉西林/他他唑唑巴坦巴坦 4 4 S S g/ml厄他培南 0.5 S g/ml亚胺培南 1 S g/mlESBL筛选+头孢头孢他他啶啶折点折点 4 S 4 S 哌哌拉西林拉西林/他他唑唑巴坦折点巴坦折点 16 S 16 S 选择哪个抗菌药物亚亚胺培南折点胺

15、培南折点1s美美罗罗培南折点培南折点 23mm 23mm S S 奇异奇异变变形杆菌菌形杆菌菌 阿米卡星 4 S g/ml庆大霉素 4 S g/ml环丙沙星 4 R g/ml左氧氟沙星 8 R g/ml复方磺胺 16 R g/ml头孢曲松 64 R g/ml氨曲南 64 R g/ml头孢他啶 4 S g/ml头孢吡肟 8 I g/ml哌拉西林/他唑巴坦 8 S g/ml厄他培南 0.5 S g/ml亚亚胺培南胺培南 1 1 S S g/mlESBL筛选+美罗培南 28 S mm头孢头孢他他啶啶折点折点 4 S 4 S 哌哌拉西林拉西林/他他唑唑巴坦折点巴坦折点 16 S 16 S 变变形杆菌属

16、摩根菌属、普形杆菌属、摩根菌属、普罗罗威登威登 菌属菌属对亚对亚胺培南天然低水平耐胺培南天然低水平耐药药 变变形杆菌属、摩根菌属、普形杆菌属、摩根菌属、普罗罗威登威登菌属菌属对对多粘菌素、替加多粘菌素、替加环环素天然耐素天然耐药药上海地区2014年细菌耐药监测选择哪个抗菌药物加大大加大大剂剂量或量或联联合治合治疗时疗时：尽量根据尽量根据药药敏敏结结果果选择选择敏感抗菌敏感抗菌药药；在所有；在所有药药 物均不敏感物均不敏感时时，选选择择中介或有一定抑菌圈或最中介或有一定抑菌圈或最 低抑菌低抑菌浓浓度（度（MIC值值）较较接近敏感（或中介）接近敏感（或中介）折点的抗菌折点的抗菌药药鲍鲍曼不曼不动

17、动杆菌杆菌 阿米卡星 64 R g/ml庆大霉素 16 R g/ml环丙沙星 4 R g/ml左氧氟沙星 8 R g/ml头孢曲松 64 R g/ml氨曲南 64 R g/ml头孢他啶 64 R g/ml头孢吡肟 64 R g/ml哌拉西林/他唑巴坦 128 R g/ml厄他培南 8 R g/ml亚胺培南 16 R g/ml头孢哌酮/舒巴坦 15 R mm 替加环素 15 I mm 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦折点舒巴坦折点 15 R 15 R 21 S 21 S 替加替加环环素折点素折点 12 R 12 R 16 S 16 S 四、报告敏感，疗效不佳关注：在治疗过程中产生突变耐药磷霉素的突变耐药

18、磷霉素在治磷霉素在治疗疗泌尿道以外部位感染泌尿道以外部位感染时应时应考考虑虑加大加大剂剂量或量或联联合用合用药药染色体AmpC 酶的突变耐药环环丙沙星丙沙星复方磺胺复方磺胺亚亚胺培南胺培南头孢呋头孢呋辛辛头孢头孢他他啶啶头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟环环丙沙星丙沙星头孢呋头孢呋辛辛亚亚胺培南胺培南复方磺胺复方磺胺头孢头孢他他啶啶选择抑菌圈中的菌落重新测试阴沟肠杆菌F331阴沟肠杆菌F331常见产可诱导染色体AmpC 酶的菌株：肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、摩 根属、普通变形杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等 常见不产可诱导染色体AmpC 酶的菌株：肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、奇异变形 杆菌等铜绿铜绿假假单单胞菌的突胞菌的突变变耐耐药药：膜孔蛋白缺失：膜孔蛋白缺失耐药！敏感？亚亚胺培南胺培南亚亚胺培南胺培南美美罗罗培南培南美美罗罗培南培南铜绿假单胞菌突变耐药的临床问题突变耐药实验室检测、报告困难各种抗菌药物在治疗铜绿假单胞菌所致感染过程中都可能发生耐药。初代敏感株在治疗34天后可能发生耐药，有必要对重复分离菌 株进行药敏试验严重铜绿假单胞菌感染应联合用药治疗不可：碳青霉烯类+头孢菌素（或其他内酰胺类）