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1、枸橼酸钠抗凝剂临床应用,1,讲解：XX,2021/3/10,1,目 录,枸橼酸钠的特性常见的抗凝方法枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选枸橼酸钠抗凝操作流程,枸橼酸钠特性,化学名：2-羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合物；分子式 C6H5Na3O7.2H2O；分子量 294.10别名含水柠檬酸钠 ,溶液pH值约为8，弱酸强碱盐，易溶于水，难溶于乙醇。具有对金属离子Ca2+、Mg2+等良好的螯合能力。正常人体血清枸橼酸含量约0.1mmol/L在肝脏、肌肉及肾皮质参加三羧酸循环，分解为CO2和水每分子枸橼酸根可代谢为3分子碳酸氢根，无残留，同时释放出钙离子,3,讲解：XX,2021/3/10,凝血机制
2、示意图,离子钙参与了凝血机制的各个阶段,内源性凝血途径,外源性凝血途径,Ga2+,Ga2+,Ga2+,讲解：XX,2021/3/10,肝脏、骨骼肌、肾脏皮质,枸橼酸螯合钙,HCO3-+Ca2+,三羧酸循环,枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关,使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制,1,目 录,枸橼酸钠的特性常见的抗凝方法枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选枸橼酸钠抗凝操作流程,抗凝模式,肝素,低分子肝素钠,无抗凝剂,其他,枸橼酸钠,临床可选择抗凝剂,优点,缺点,价格低廉代谢较快可被鱼精蛋白中和,HIT出血发生率高受ATIII水平干扰,肝 素,ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素
3、的抗凝效果局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。,优点,缺点,HIT发生率低,半衰期长潜在出血风险拮抗剂不易中和,低分子肝素,治疗结束后滞后的抗凝效果可长达4H。,优点,缺点,出血风险低,血液丢失多超滤未达标护士工作强度大治疗时间无法保证,凝血几乎是必然要发生的事情！,无肝素抗凝临床无奈的选择,还有别的优势吗？,优点,缺点,无出血风险滤器寿命长协同抗炎抗氧化,操作相对复杂,枸橼酸钠抗凝,枸橼酸钠抗凝效果,讲解：XX,2021/3/10,枸橼酸钠抗凝能够减缓系统性炎症反应,讲解：XX,2021/3/10,1,目 录,枸橼酸钠的特性常见的抗凝方法枸橼
4、酸钠已成为CRRT抗凝首选枸橼酸钠抗凝机制及操作流程,对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；,对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝,KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸,KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸,国内外指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸,挤压综合征诊治方案的专家共识解放军总医院、全军肾脏病研究所 孙雪峰 陈香美,1,目 录,枸橼酸钠的特性常见的抗凝方法枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选枸橼酸钠抗凝操作流程,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸钙,血液滤
5、过置换液,枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常,滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分,19,讲解：XX,2021/3/10,STEP 2：常规药品准备：枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）血液滤过置换液（CRRT),枸橼酸钠抗凝准备工作,STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择,液体输液泵、微量泵、两个三通患者2个小时内的血气分析单,20,讲解：XX,2021/3/10,枸橼酸钠抗凝剂产品信息,适应症,规格,有效期,批准文号,体外抗凝血,200ml:8 g,24个月,H20058912,厂家,四川南格尔生物科技有限公司,浓度4%,21,讲解：XX,202
6、1/3/10,置换液配方中NaHCO3剂量需减少,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸钙,血液滤过置换液配方需要调整,30-50ml,枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠,22,讲解：XX,2021/3/10,枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整,23,讲解：XX,2021/3/10,管路连接及预冲,将枸橼酸钠输液管路连接至血滤管路的动脉端（红色）,管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲,将10%Ca-GS输液管路连接至血滤管路的静脉端（蓝色）,24,讲解：XX,2021/3/10
7、,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸钙,速度设定-枸橼酸钠速度,血流速度 通常为150-200ml/min,枸橼酸钠泵速(ml/hr) = 1.3 -1.6 x 血流速 (ml/min),葡萄糖酸钙泵速(ml/hr) = 7.7%x 血流速 (ml/min),25,讲解：XX,2021/3/10,枸橼酸钠抗凝剂和补钙速度初始设定1,枸橼酸钠抗凝剂速度为血流速度的1.3-1.6倍(时间单位不同)葡萄糖酸钙速度为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1%实际的速度依照血气分析结果进行调整,26,讲解：XX,2021/3/10,枸橼酸钠抗凝剂和补钙速度初始设定2,表格数
8、值仅做初始速度设定参考；枸橼酸钠和补钙速度仍以血气分析结果做调整；,备注：1-RFR(置换液速度)以升/小时为单位； 2-含钙置换液前置换量较大时，可适当增加补钙速度,27,讲解：XX,2021/3/10,滤器后补钙前(管路采血点),血气分析-监测游离钙水平,患者外周血(动静脉血皆可),A点,B点,监测安全性体内,监测抗凝效果体外,游离钙1.00 1.20 mmol/L,游离钙0.20 0.40 mmol/L,28,讲解：XX,2021/3/10,血气分析的监测频率,0h,24h,第一个2小时血气分析是调整剂量的基础！通常Q4-6h的监测频率较为合理！,讲解：XX,2021/3/10,速度调整
9、-根据血气分析,(低钙血症)患者体内钙离子治疗后比治疗前不下降为补钙基准；,30,讲解：XX,2021/3/10,可能出现的不良反应有哪些？-代碱、代酸、高钠、高钙、低钙、低血压、枸橼酸中毒碱中毒如何处理？-降低5%NaHCO3输入量；甚至可以不加。-降低枸橼酸钠抗凝剂输入量，前提不影响抗凝效果如何测定/判断枸橼酸蓄积？-血清总钙/体内游离钙 2.5；可考虑体内枸橼酸潴留-其他指标及速度均正常范围内，体内钙离子偏低，增加补钙无改善枸橼酸钠抗凝的相对禁忌症有哪些,判定标准是什么？-肝功能障碍：TB60umol/L-不可逆的低血压 90/60mmHg-不可逆的低氧血症 60mmHg,常见并发症多数是由于操作不当,枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小，几乎没有出血并发症的报道,31,讲解：XX,2021/3/10,小结,1、枸橼酸钠是被推荐为CRRT治疗的首选抗凝剂。2、枸橼酸钠通过结合钙离子而达到抗凝作用。3、枸橼酸钠除了抗凝作用还有减轻机体炎症反应 作用。4、枸橼酸钠抗凝的三个关键点是减少碳酸氢钠的用量、血气分析和补钙。5、枸橼酸钠抗凝出血风险少，无禁忌情况下是一种安全的抗凝剂。,32,讲解：XX,2021/3/10,谢谢聆听！,33,讲解：XX,2021/3/10,感谢您的阅读收藏，谢谢！,