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1、出生缺Pi作者:日期:出生缺陷儿报告卡山东省 市 县（市、区）医院（保健院、所）卡片编号 . 姓名 民族实足年龄岁母通讯地址及邮编孕次产次情常住地1 .城镇2.乡家庭年人均收入（元）1.上文化程度中、中专 5.大专及以上出生日期一年一月一日胎龄周体重克缺胎数1 .单胎2.双胎3.多若双胎或多胎请圈1 .同卵2.异600 2.600-3.1200 4.2400及以1 .文盲2 .小学3 .初中4 .高性别1.男2.女3.不明转归1 .活产2.死胎3.死产4.七天内死亡口诊断为出生缺陷后治疗性引产1 .是2.否口诊断依据1 .临床2.超声波3.尸解4.生化检查（AFP、HCG、其他一）5.染色体6
2、.其它口畸形确诊时间1.产前（一周）2.产后七天9/601无脑畸形生02脊柱裂 缺03脑膨出 陷04先天性脑积水口诊05腭裂 口断06唇裂07唇裂合并腭裂 口08小耳（包括无耳）口09外耳其它畸形（小耳、无耳除外）r-r14马蹄内翻足 左 右15多指（趾）左右16并指（趾）左右17肢体短缩包括缺指（趾八裂手（足）上肢左 右下肢左右18先天性膈疝 19脐膨出20 腹裂-21联体双胎-22唐氏综合症（21-三体综合症）10食道闭锁或狭窄-口11直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）12尿道下裂 13膀胱外翻 孕早期情发烧（38C ）况病毒感染（类型：）23先天性心脏病（类型）24其它（写明病名或详细描述）
3、产母异常生育史：1 ,死胎 、）服药磺胺类（名 称：） 抗生素（名 称：） 避孕药（名 称：） 镇静药（名 称：例接触其它有害因素饮酒侪U里农药（名称：射线（类型：化学制剂（名称：2.自然流产一一例3.缺陷儿例（缺陷名:家庭遗传史：缺陷名，与缺陷儿亲缘关系一缺陷名，与缺陷儿亲缘关系缺陷名.一一，与缺陷儿亲缘关系近亲婚配史：1 .不是2.是（关系填卡人：填卡日期：年 月 日联系电话：审卡人：审卡日期：年 月 日出生缺陷儿报告卡填写说明请用钢笔或圆珠笔填写1.填报单位：请在本卡上方详细写明所在县（市、区）以及接产医疗保健 机 构的名称。2填报对象：凡在医疗保健机构内出生或引产的缺陷儿（住院分娩的孕
4、28周 至产后7天的活产、死胎和死产，不包括计划外引产）均需填写此卡。若双胎或多 胎均为缺陷儿，每例各填一张登记卡。3 .填报方式：带有下划线“”的项目，请在“”上直 接填写数字或文字；带有方格“口 ”的项目，则请在相应项目前的代码上直接画 圈，不必在“口”内填数字。“口”仅供录入计算机前编码而用。4 .常住地：产母常住县辖乡者属“乡村”；其余属“城镇”（包括市辖区、街 道、市辖镇、县辖镇）。5 .出生日期：请按阳历填写。“年”填写四位数；“月”、“日”填写两位 数，当只有一位数时，数字前用“0”补充，如1995年1月1日出生，贝U填成1995 年01月01日。6 .胎龄：指妊娠整周数。如39
5、周+6天填为39周。7 .转归：指孕28周至产后7天的围产儿的生存或死亡状况。分娩未发作 前死于宫内者为“死胎”；在分娩过程中死亡者为“死产”；出生时为活产，而于 七天内死亡者计为“七天内死亡”；“安乐死”计为“活产”。若胎儿死亡，发生 治疗性引产，同时填“死胎”和“治疗性引产”。8 .诊断依据：指依据何种手段确诊为缺陷。如同时有两种以上诊断依据 ，请 分别在各自的代码上画圈。9 .出生缺陷诊断：请严格按照统一的诊断标准确诊。请在相应出生缺陷名称前 的代码上画圈；凡有左右之分的畸形，请在左和/或右上画圈；如同一缺陷儿有多种 缺陷，则在每种缺陷的代码上均画圈，肢体短缩畸形还应在上肢和/或下 肢上
6、画 圈。此外，如果有未列出的缺陷，请写出病名或详细描述其特征。10 .孕早期情况:孕早期指妊娠的前3个月。如孕早期有患病、服药、接触农 药及其它有害因素，则请在列出的病名、药名、农药及其它有害因素上画圈，并 请在括 号内写出具体名称。如有未列出的因素，则请在“其它”栏注明。服药情 况中 特别要注意市面上的新药。11 .家族史:家族遗传史，请写出缺陷儿二代以内的直系或旁系血亲关系。如 缺陷儿母亲之兄妹患病，则与缺陷儿的关系为舅甥或姨甥关系；母亲之姐妹的子女 患病，与缺陷儿的关系为姨表兄妹；缺陷儿父亲的兄妹患病，与缺陷儿的关系为叔 侄或姑侄；缺陷儿父亲的兄妹之子女患病，则与缺陷儿的关系为堂兄妹。近亲结 婚：如缺陷儿的父母是叔侄女关系，则填写父母系叔侄女关系；如缺陷儿的外祖父 母系堂表）兄妹，则填写外祖父母系堂（表）兄妹关系。12 13