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中国人民财产保险股份有限公司车辆保险实物赔付申请书基本 信 息保单号：报案号：信息被保险车辆（人）二者方车辆（人）车型：车牌号姓名联系电话身份证号/签章维修单位开户名：维修单位开户银行：维修单位银行帐号：实 物 赔 付 申 请我本人（公司）/三者方经与贵公司协商一致，自愿将受损车辆交由贵公司合作维站进行修复。述上述修复费用由贵公司直接向实际维修方支付的维修款项。加装件产生的相费用由我本人（公司）自行承担。三者车加装件以贵司实际核定金额为准： 如在维修过程中我本人司）/三者方变更指定维修单位或维修方案的,针对变更部分贵可不承担维修费用及相关法律责任受损车辆在修复过程中所拆换的受损零配件所有权归贵司所有，且在实际修复完成贵司即已按照法律规定和合同约定就本次履行了全部赔偿责任，我本人（公司）不再就该次事故行主张任何形式的赔偿。在修复过程中或修复后，如经贵司确认该事故不属于保险合同约定的保险赔偿范围的贵司可随时终止受损车辆的维修：如贵司已支付维修等相关费用的，有权向相关获益方进行追偿。申请人已仔细阅读上述内容， 清楚上述内容并原意承担相关法律后果，确认无误后签名。被保险人签章：三者方签章：被保险车维修单位签章：三者方维修单位签章：日期： 年日期： 年 月 日月 日人保公司受理人员签章：日期： 年 月