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1、附件3表1出生医学证明首次签发登记表分娩信息产妇姓名住院病例号新生儿性别出生时间年月 日时分出生孕周周出生体重克出生身长出生地点盟（市）旗（县、医疗机构名称以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。接生人员签字：填表日期：年月日新生儿姓名及其父母相关信息新生儿姓名母 亲 信 息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别宿效身份证件号码父 亲 信 息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别宿效身份证件号码家庭住址电话领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类别宿效身份证件号码以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。出生医学证明一 经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。领证人签字：填
2、表日期：年 月日注：1.在首次签发登记表背面粘贴出生医学证明存根，新生儿父母有效身份证件复印件等材 料。2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要出生医学证明首次签发要求字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认一、出生医学证明由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，内容准确，字迹清楚，签名正规，严禁涂改。二、出生医学证明应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号统一采用计算机打印；或用钢笔（蓝黑墨水）、碳素笔一次填写。三、签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件并留存复印件后，按照出生医学证明首次签发登记表内容签发，如领证人不是
3、新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人身份证原件。四、新生儿信息1. 新生儿父母一方或双方为外籍的，“新生儿姓名”栏可填写中文或英文。2. 在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的，“医疗机构名称”栏填写该机构名称，其他情形填写“ / ”。五、新生儿父母信息1. 一方或双方为外籍人士的，其姓名可填写中文或英文，其他信息填写中文。2. 出生医学证明上的新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。3. 新生儿父亲或母亲为香港、澳门特区和台湾地区居民的，在“国籍”栏分别填写“中国（香港）”、“中国（澳门）”、“中国（台湾）”。4. 未提供民族信息的，“民族”栏目可填
4、写“5. “有效身份证件号码”栏按照其提供的居民身份证、护照、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往内地通行证或居民户口薄的号码填写；申领人提供的有效身份证件为港、澳、台护照或外籍护照或来往内地通行证，应当在“有效身份证件号码”栏填写包括中、英文的所有文字和号码，此栏若有空格以填满；6. “住址”栏填写其有效身份证件地址或现住址。六、新生儿母亲或新生儿母亲委托人均可以成为出生医学明申领人。申领人应当在新生儿出生后一个月内申请领取出生医学证明，超过一个月申领的应提交新生儿母亲亲笔签字的延迟申领说明。1. 新生儿母亲申请领取 出生医学证明 需要提供以下有效证件和信息：(1) 新生儿父母有效身份证件；
5、(2) 新生儿姓名；(3) 签发机构要求的其它有关信息。2. 新生儿母亲委托人领取 出生医学证明需要提供以下有效证件和信息：(1) 新生儿母亲签字的授权委托书；(2) 委托人有效身份证件原件；(3) 新生儿父母有效身份证件；(4) 签发机构要求的其它有关信息。3. 对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的， 领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。七、签发机构信息1. “签发人员签字”和“领证人员签字”栏分别由签发人员和领证人员签字。2. “签发日期”栏按实际签发日期填写。3. 在出生医学证明正页、副页和存根“签发机构（盖
6、专用章）”处加盖出生医学证明专用章，盖印要使用红色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得盖其他印章或骑缝章。签发机构加盖印章前须认真核实出生医学证明上的信息，严禁在空白出生医学证明上盖章。表2出生医学证明首次签发登记本序 号领证日期母亲姓名新生儿姓名性 别出生 日期出生证编号领证人有效身份证件号码领证人 签名签发人 签名盖章人 签名表3医疗保健机构外出生的出生医学证明首次签发登记表分娩信息、新生儿姓名及其父母相关信息新生儿姓名性别出生日期年 月 日时分出生地省市县（区）乡出生孕周周健康状况良好一般差出生体重克（g）出生身长公分（cm ）母亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别宿效身份证件号码父亲信息姓
7、名年龄国籍民族有效身份证件类别宿效身份证件号码家庭住址电话领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类别宿效身份证件号码领证人需提交的证明材料1 .新生儿父母有效身份证件、居住地居（村）委会或个人所在单位出具的证明。2 .在不具有助产技术服务资质的医疗保健机构出生的新生儿，由该机构接诊人员出具接生证 明。3 .非医疗保健机构出生的新生儿由现场处理当事人出具出生事实证明。4.非上述情况以外的出具亲子鉴定证明。以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。出生医学证明一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。领证人签字：填表日期：年 月 日注：1.填写首次签发登记表时，需提供新
8、生儿父母有效身份证件原件并提交复印件。2 .表中的新生儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改， 相应内容需由领证人签字确认。3 .在首次签发登记表背面粘贴出生医学证明存根，新生儿父母有效身份证件复印件等材料。表4医疗保健机构外出生的出生医学证明首次签发登记本序 号领证日期母亲姓名新生儿姓名性 别出生 日期出生证编号领证人有效身份证件号码领证人 签名签发人 签名盖章人 签名表5出生医学证明换发申请表原证编号新生儿姓名新生儿性别新生儿母亲姓名有效身份证件类型有效身份证件号码申请换发原因原证正、副页交回情况止页口止贝和副贝口领证人需提供和提交的证明材料1 .新生儿父母的书
9、面申请（）2 .原签发机构提供的签发记录复印件（）3 .新生儿父母有效身份证件原件和复印件（）4 .领证人的有效身份证件原件及复印件（）5 .其他领证人姓名与新生儿 关系有效身份证件类别宿效身份证件号码以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。领证人签字：填表日期：年 月日注：换发后出生医学证明存根、原证的正页或正、副页及相关材料粘贴在换发登记表背面。表6出生医学证明换发登记本序 号领证 日期母亲姓名新生儿 姓名性 别出生 日期原证编号新证编号换发原因领证人有效身份证件号码领证人 签名签发人 签名盖章人 签名表7出生医学证明补发申请表原证编号申请补发原因新生儿姓
10、名新生儿性别新生儿母亲姓名有效身份证件类型宿效身份证件号码办理户口登记状况口已办理户口登记口未办理户口登记领证人需提供和提交的证明材料1 .新生儿父母的书面申请（）2 .原签发机构提供的签发记录复印件（）3 .新生儿父母有效身份证件原件和复印件（）4 .领证人有效身份证件原件及复印件（）5 .新生儿父母户口登记簿原件和复印件（）6 .其他领证人姓名与新生儿 关系有效身份证件类别宿效身份证件号码以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。领证人签字：填表日期：年 月日注：补发出生医学证明存根及相关材料粘贴在换发登记表背面表11序 号领证日期母亲姓名新生儿 姓名性 别
11、出生日 期原证编号新证编号补发原因领证人有效身份证件号码领证人 签名签发人 签名盖章人 签名年度出生医学证明申领计划表上报单位（盖章）证件名称年度计划（套）第一季度计划 （套）第二季度计划 （套）第三季度计划 （套）第四季度计划 （套）出生医学证明负责人： 填表人： 填表日期： 年 月 日出生医学证明管理使用情况年度统计表报表年度：年上一年 底库存 数(1)当年申 领数(2)当年使用情况当年年 底库存 数(15)当年医 疗保健 机构内 活产数 (16)医疗保健机构内出生的 签发数医疗保健机构外出生的 签发数废证数合计(14)首次 签发数(3)换发数(4)补发数(5)小计(6)家庭接生 员接生的
12、 签发数(7)其他情 况的签 发数 (8)小计(9)因打印 或填写 错误数 (10)遗失数(11)其他原 因数 (12)小计(13)注：本统计表的出生医学证明数量为内芯数量，单位均为“枚”.表中逻辑关系：(6)=(3)+(4)+(5);(9)=(7)+(8);(13)=(10)+(11)+(12);(14)=(6)+(9)+(13);(15)=(1)+(2) - (14)单位名称(盖章)：负责人： 填表人： 填表日期： 年 月 日出生医学证明管理使用情况年度统计表填报说明（按表中名词出现顺序）1. “上一年底库存数（ 1）”指截至上一年12月 31 日库存的出生医学证明数量；2. “当年申领数
13、（ 2） ”指当年申领的空白出生医学证明数量（本表中“当年”均指自然年度，即 1 月 1 日至 12 月 31 日） ;3. “医疗保健机构内出生的签发数”指为在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的新生儿签发的出生医学证明数量；3.1 “首次签发数（ 3） ”指为医疗保健机构内出生的新生儿第一次出具的出生医学证明数量；3.2 “换发数（4）”指原签发机构换发的出生医学证明数量；3.3 “补发数（5）”指签发机构所在地县（区）级卫生行政部门补发的出生医学证明数量；4. “医疗保健机构外出生的签发数”指为在具有助产技术服务资质的医疗保健机构外出生的新生儿签发的出生医学证明数量；4.1 “家庭
14、接生员接生的签发数（ 7） ”指出生地县（区）级卫生行政部门指定的管理机构为家庭接生员接生的新生儿签发的出生医学证明数量；4.2 “其他情况的签发数（ 8）”指为医疗保健机构外出生的新生儿签发的出生医学证明数量，不包括家庭接生员接生的签发数；5. “废证数”指运输、发放、存储过程中毁损、遗失的空白出生医学证明或因打印、填写错误未签发的证件数量；6. “当年年底库存数（ 15） ”指截至当年12 月 31 日库存的出生医学证明数量；7. “当年医疗保健机构内活产数（ 16） ”指当年在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的活产新生儿数量；表12出生医学证明入库登记本单位名称:厅P入库日期（年
15、月 日）入库数量起始编会终止编号库存数经办人签名审核人签名表12出生医学证明出库登记本单位名称:厅P出库日期（年月 日）出库数量起始编会终止编号库存数申领单位名称领证人签名经办人签名表13出生医学证明废证登记本厅P日期出生证编P打印或填写错误废证原因遗失其他审核人签名经办人签名注：请按废证原因在相应栏目打表17出生医学证明签发机构及印章备案表组织机构名称组织机构代码是否具有助产技术服务资质是：否：出生医学证明备案项目：管理签发补发法人代表分管领导姓名职 务联系电话证件申领人姓名联系电话身份证号码签发人姓名联系电话身份证号码印章管理人姓名联系电话身份证号码印章启用时间印章终止时间旗县区卫生局审核
16、备案：签字（盖章）年 月日盟巾卫生局审批备案：签字（盖章）年月日自治区卫生厅备案：签字（盖章）年 月日出生医学证明专用章式样：出生医学证明补发专用章式样：单位盖章:填表日期:办理出生医学证明授权委托书委托人姓名（新生儿母亲）有效身份证件类别:有效身份证件号码:联系电话:性别:受委托人姓名:有效身份证件类别:有效身份证件号码:联系电话:委托人 年 1 0在点）分娩，特授权委托 （受托人姓名）办理 弱生儿姓名）的出生医学证明。凡由受委托人在上述委托权利内， 代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。委托期限从 月 B 止。委托人签字:受委托人签字:出生医学证明真伪鉴定书（鉴定机构使用）新生儿姓名证件编号签发机构名称申请鉴定的户 口登记机关申请日期经办人 签字负责人 签字真伪鉴定结果载体鉴定结果：信息核实结果：结论：真口 假口鉴定机构（盖章）年 月日注：载体鉴定结果和信息核实结果一项为假，结论为假。