1、1 1l概述l凝血机制l体内抗凝血机制l血液净化治疗常用抗凝剂l血液净化抗凝治疗的工作流程主要内容主要内容2 2血液净化是目前治疗急、慢性肾衰竭最主要的治疗方法。血液净化作为一种体外循环治疗，实施血液透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂抗凝治疗抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，达到充分、合理抗凝疗效血液净化抗凝治疗的定义血液净化抗凝治疗的定义3 3l保持良好体外循环状态l避免体外循环凝血而引起的血液丢失l预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险l减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应提高生物相容性，保证血液透析治疗的
2、有效进行提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行 血液净化应用抗凝剂的目的血液净化应用抗凝剂的目的4 4l概述l凝血机制l体内抗凝血机制l血液净化治疗常用抗凝剂l血液净化抗凝治疗的工作流程主要内容主要内容5 5凝血因子凝血因子编号编号编号编号同义名同义名同义名同义名编号编号编号编号同义名同义名同义名同义名因子因子因子因子纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原因子因子因子因子抗血友病因子抗血友病因子抗血友病因子抗血友病因子因子因子因子因子凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原因子因子因子因子血浆凝血激酶血浆凝血激酶血浆凝血激酶血浆凝血激酶因子因子因子因子组织凝血激酶组织凝血激酶组织凝血激酶组织凝血
3、激酶因子因子因子因子Stuart-ProwerStuart-Prower因子因子因子因子因子因子因子因子CaCa2+2+因子因子因子因子血浆凝血激酶前质血浆凝血激酶前质血浆凝血激酶前质血浆凝血激酶前质因子因子因子因子前加速素前加速素前加速素前加速素因子因子因子因子接触因子接触因子接触因子接触因子因子因子因子因子前转变素前转变素前转变素前转变素因子因子因子因子 纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子6 6凝血过程凝血过程aaaaaaCaCa2+2+CaCa2+2+PFPF3 3aaPFPF3 3CaCa2+2+凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维
4、蛋白外源性凝血外源性凝血内源性凝血内源性凝血凝血酶原激活物形成凝血酶原激活物形成凝血酶凝血酶形成形成纤维蛋白纤维蛋白形成形成7 7l概述l凝血机制l体内抗凝血机制l血液净化治疗常用抗凝剂l血液净化抗凝治疗的工作流程主要内容主要内容8 8体内抗凝血机制（一）体内抗凝血机制（一）细胞抗凝血机制l单核巨噬细胞系统清除促凝因子（如内毒素等）灭活已激活的凝血因子l肝细胞灭活已激活的凝血因子l血管内皮细胞9 9体内抗凝血机制（二）体内抗凝血机制（二）lVEC及与血液直接接触的单核细胞等正常时不表达TF。因而不会使凝血系统启动lVEC可产生TFPI，抑制外源性凝血系统的启动lVEC表面可表达TM，通过TM-
5、PC系统产生抗凝作用lVEC表面表达肝素样物质并与AT-结合产生抗凝作用lVEC可生成PGI2、NO及ADP酶等物质，扩张血管、抑制血小板的活化、聚集等lVEC可产生或促进tPA、uPA等纤溶酶原激活物，促进纤溶过程血管内皮细胞血管内皮细胞VEC在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用1010体内抗凝血机制（三）体内抗凝血机制（三）体液抗凝血机制l丝氨酸蛋白酶抑制物 抗凝血酶III（ATIII）、C1抑制物、1抗胰蛋白酶（1AT）、2抗纤溶酶（2AP）、2巨球蛋白（2M）、肝素辅助因子II（HCII）l蛋白质C系统 蛋白C、蛋白S、凝血调节蛋白（TM）、蛋白C抑制物l内源性
6、组织因子通路抑制物（TFPI）1111l概述l凝血机制l体内抗凝血机制l血液净化治疗常用抗凝剂l血液净化抗凝治疗的工作流程主要内容主要内容1212抗凝剂种类（一）抗凝剂种类（一）l增强凝血抑制因子活性药物肝素(钠或钙)低分子肝素(依诺肝素、替地肝素、法拉西肝素)类肝素(藻酸三酯、戊聚糖多硫酸酯)l抑制凝血因子活性药物合成的蛋白酶抑制剂(甲磺酸奈莫司他)抗凝血酶药(阿加曲班和水蛭素)l钙离子鳌合剂枸橼酸钠1313抗凝剂种类（二）抗凝剂种类（二）l抗血小板药物腺苷酸环化酶兴奋药(前列环素)血小板膜糖蛋白b/a抑制剂(噻氯匹啶)磷酸二脂酶抑制剂(双嘧达莫)环氧化酶抑制剂(阿司匹林)等l凝血抑制因子制
7、剂抗凝血酶蛋白C血栓调节蛋白肝素辅助因子组织因子途径抑制因子制剂l抑制凝血因子合成药物香豆素类(华法林、双香豆素、茚二酮类、双苯茚二酮)1414l确切的抗凝作用l不影响血小板功能l较短的半衰期，血液净化结束后能被迅速代谢而失活l有特异性对抗物质l对脂质代谢无影响l来源充足、价格低廉l不增加出血风险l使用简单l容易监测 理想抗凝剂的要求1515血液净化常用抗凝剂血液净化常用抗凝剂l肝素l低分子肝素l阿加曲班、水蛭素l枸橼酸1616肝素钠肝素钠l带负电荷的粘多醣l分子量为3 000到30 000，平均15 000l分子量大，在透析时不会透过透析膜l半衰期(T1/2)为40 120分钟l肝素注入血管
8、内，作用很快出现1717肝素钠肝素钠抗凝机制1818肝素钠肝素钠抗凝机制1919肝素钠肝素钠抗凝机制2020肝素钠肝素钠抗凝机制2121肝素钠肝素钠抗凝机制2222肝素钠肝素钠抗凝机制2323肝素钠肝素钠抗凝机制2424肝素钠肝素钠抗凝机制2525肝素钠肝素钠抗凝机制2626肝素钠肝素钠抗凝机制2727肝素钠肝素钠抗凝机制2828肝素钠肝素钠aaaaaaCaCa2+2+CaCa2+2+PFPF3 3aaPFPF3 3CaCa2+2+凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白外源性凝血外源性凝血内源性凝血内源性凝血凝血酶原激活物形成凝血酶原激活物形成凝血酶凝血酶形成形成纤维
9、蛋白纤维蛋白形成形成2929l分子量2 0009 000，平均4 0005 000l主要灭活Xa因子l对凝血酶作用弱l半衰期长低分子量肝素低分子量肝素3030低分子量肝素低分子量肝素3131肝素钠肝素钠aaaaaaCaCa2+2+CaCa2+2+PFPF3 3aaPFPF3 3CaCa2+2+凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白外源性凝血外源性凝血内源性凝血内源性凝血凝血酶原激活物形成凝血酶原激活物形成凝血酶凝血酶形成形成纤维蛋白纤维蛋白形成形成3232枸橼酸钠枸橼酸钠aaaaaaCaCa2+2+CaCa2+2+PFPF3 3aaPFPF3 3CaCa2+2+凝血酶
10、原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白外源性凝血外源性凝血内源性凝血内源性凝血凝血酶原激活物形成凝血酶原激活物形成凝血酶凝血酶形成形成纤维蛋白纤维蛋白形成形成3333阿加曲班阿加曲班l是一种凝血酶抑制剂，可逆地与凝血酶活性位点结合l阿加曲班的抗血栓作用不依赖于抗凝血酶l阿加曲班对凝血酶具有高度选择性l阿加曲班对游离的及与血凝块相联的凝血酶均具有抑制作用l阿加曲班与肝素诱导的抗体间没有相互作用l阿加曲班起效快，半衰期只有数分钟l停药后在短时间内APTT或者ACT即可恢复3434阿加曲班阿加曲班aaaaaaCaCa2+2+CaCa2+2+PFPF3 3aaPFPF3 3CaCa
11、2+2+凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白外源性凝血外源性凝血内源性凝血内源性凝血凝血酶原激活物形成凝血酶原激活物形成凝血酶凝血酶形成形成纤维蛋白纤维蛋白形成形成3535Lechtenberg B C et al.PNAS 2010;107:14087-14092阿加曲班阿加曲班凝血凝血酶的的结构构3636ActivesiteThrombinExosite1(fibrinbindingsite)Argatrobanormelagatran阿加曲班阿加曲班3737水蛭素水蛭素l水蛭素是水蛭（蚂蟥）的唾液腺分泌的一种酸性多肽l为凝血酶特异抑制剂l是目前已知的最强有力的
12、凝血酶的天然抑制剂l通过与凝血酶按1:1比例紧密结合形成复合物，使凝血酶灭活l其抗凝作用不不依赖于抗凝血酶的存在l对血小板作用弱，不会引起HIT3838水蛭素水蛭素aaaaaaCaCa2+2+CaCa2+2+PFPF3 3aaPFPF3 3CaCa2+2+凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白外源性凝血外源性凝血内源性凝血内源性凝血凝血酶原激活物形成凝血酶原激活物形成凝血酶凝血酶形成形成纤维蛋白纤维蛋白形成形成3939ActivesiteThrombinExosite1(fibrinbindingsite)Hirudin水蛭素水蛭素4040l为血管扩张药物l可以抑制血
13、小板聚集l体外研究显示半衰期为35分钟前列环素4141l概述l凝血机制l体内抗凝血机制l血液净化治疗常用抗凝剂l血液净化抗凝治疗的工作流程主要内容主要内容4242血液净化抗凝治疗的工作流程血液净化抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量4343评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态为什么治疗前需要评估患者的凝血状态因原发疾病、炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现；尿毒症患者存在血
14、小板功能障碍患者4444评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态包括哪些内容评估患者出血性疾病发生的风险 l有无血友病等遗传性出血性疾病l是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物l既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险 的疾病l是否存在严重创伤或外科手术后24小时内4545危险度出血倾向极高危活动性出血高危活动性出血停止或手术、创伤后3d 而7d血液净化学.第二版.王质刚出血倾向危险度分级4646评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险l明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病l既往是否存在静
15、脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病l有无有效循环血容量不足和低血压状态l有无先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶从尿中丢失过多l是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、急性感染4747评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态外源性凝血系统状态的评估l凝血酶原时间（PT）l凝血酶原活动度l国际标准化比值（INR）如何评估pPT、凝血酶原活动度和INR延长、凝血因子存在数量或质量的异常血中存在抗凝物质pPT、凝血酶原活动度和INR缩短外源性凝血系统活化，易于凝血、发生血栓栓塞性疾病4848评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态内源性凝血系统状态的评估l部份凝血活
16、酶时间（APTT）l凝血时间（CT）l活化凝血时间（ACT）pAPTT、CT和ACT延长、凝血因子存在数量或质量的异常血中存在抗凝物质pAPTT、CT和ACT缩短内源性凝血系统活化，血液高凝状态4949评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态凝血共同途径状态的评估l内、外源凝血系统各项指标均延长p患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质检测纤维蛋白原（FIB）凝血酶时间（TT）pFIB水平正常血中存在抗凝物质FIB功能异常l内、外源凝血系统各项指标均缩短p患者存在血液高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病5050评估治疗前患者凝血状态评估治疗前患者凝血状态血小板活性状态的评估l全血血小板计数和出
17、血时间（BT）p血小板数量减少伴出血时间延长患者止血功能异常，易于出血p血小板数量增多伴出血时间缩短易于产生血小板性血栓l单位时间内血小板数量进行性降低p血小板膜糖蛋白-140p血中GMP-140阳性血小板数量pD-dimer5151CRRTCRRT抗凝治疗的工作流程抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量5252明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌不宜选择肝素或低分子肝素l肝素或低分子肝素过敏史l肝素诱发的血小板减少症(HIT)l合并明显出血性疾病l血浆抗凝血酶活性50%不宜选择阿加曲
18、班l合并明显肝功能障碍的患者5353明确抗凝剂的使用禁忌明确抗凝剂的使用禁忌不宜选择枸橼酸钠l合并严重肝功能障碍l低氧血症（动脉氧分压60mmHg）和/或组织灌注不足l代谢性碱中毒l高钠血症的患者不宜使用抗血小板药物l血小板生成障碍或功能障碍加强抗血小板治疗l血小板进行性减少、伴血小板活化或凝血功能亢进5454CRRTCRRT抗凝治疗的工作流程抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量5555选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择普通肝素作为抗凝药物临床上没有出血性疾病的发生和风险；血浆抗凝血酶活性
19、50%以上；血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-二聚体、纤维蛋白原定量正常或升高选择低分子肝素作为抗凝药物临床上没有活动性出血性疾病，血浆抗凝血酶活性在50%以上，血小板数量基本正常；但脂代谢和骨代谢的异常程度较重，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险5656选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药物，或采用无抗凝剂的方式实施血液净化治疗l临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长l合并肝素诱发的血小板减少症，或先天性、后天性抗凝血
20、酶活性在50%以下5757选择抗凝剂种类选择抗凝剂种类选择抗血小板药物作为基础抗凝治疗以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临床上心血管事件发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功能正常或亢进选择低分子肝素作为基础抗凝治疗长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的风险，国际标准化比值较低、血浆D-二聚体水平升高，血浆抗凝血酶活性在50%以上5858CRRTCRRT抗凝治疗的工作流程抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量5959选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量普通肝素l血液透析、血液滤过或血
21、液透析滤过首剂量0.30.5mg/kg追加剂量510mg/h间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）血液透析结束前3060min停止追加依据患者的凝血状态个体化调整剂量6060选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量l血液灌流、血浆吸附或血浆置换首剂量0.51.0mg/kg追加剂量1020mg/h间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）预期结束前30min停止追加实施前给予4mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果依据患者的凝血状态个体化调整剂量6161选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量lCRRTp采用前稀释的患者首剂量1520mg追加剂量510mg/h，并随
22、治疗时间延长而减少p采用后稀释的患者首剂量2030mg追加剂量815mg/h，并随治疗时间延长而减少p间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）p治疗结束前3060min停止追加p抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整6262选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量低分子肝素l治疗前给予6080U/kg静脉注射l血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换无需追加剂量lCRRT每46h给予3040U/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少l有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量6363选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量枸橼酸钠l用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRTl4%
23、46.7%枸橼酸钠滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.250.35mmol/Ll静脉端给予氯化钙生理盐水，控制患者体内游离钙离子浓度1.01.35mmol/Ll直至血液净化治疗结束再停止l考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠和氯化钙生理盐水的输入速度6464选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量阿加曲班p血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRTl首剂量250g/kg，追加剂量2g/(kgmin)l2g/(kgmin)持续滤器前输注pCRRTl12g/(kgmin)持续滤器前输注p血液净化治疗结束前2030min停止追加p依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量
24、6565选择抗凝剂剂量选择抗凝剂剂量无抗凝剂l适用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRTl治疗前给予4mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗l治疗过程每3060min，给予100200ml生理盐水冲洗管路和滤器冲洗的盐水需要加入到超滤量最好做到护士一对一监测注意注意6666不同血液净化方式各种抗凝剂的剂量不同血液净化方式各种抗凝剂的剂量HDHFHDFHPPAPECRRT首量追加首量追加首量追加首量追加首量追加首量追加前稀释后稀释首量追加首量追加普通肝普通肝素素0.30.5mg/kg510mg/h0.30.5mg/kg510mg/h0.30.5mg/k
25、g510mg/h0.51.0mg/kg1020mg/h0.51.0mg/kg1020mg/h0.51.0mg/kg1020mg/h1520mg510mg/h2030mg815mg/h低分子低分子肝素肝素6080IU/kg6080IU/kg6080IU/kg6080IU/kg6080IU/kg6080IU/kg3040IU/kg3040IU/kg3040IU/kg3040IU/kg枸橼酸枸橼酸钠钠阿加曲阿加曲班班250g/kg2g/(kgmin)250g/kg2g/(kgmin)250g/kg2g/(kgmin)250g/kg2g/(kgmin)250g/kg2g/(kgmin)无抗凝无抗凝剂剂
26、6767CRRTCRRT抗凝治疗的工作流程抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量6868检测凝血状态检测凝血状态监测血液净化治疗的指标l循环血路眼观检查l循环血路压力测定l透析器凝血程度l凝血试验6969循环血路眼观检查循环血路眼观检查l血液呈深暗色l透析器出现黑色线条l滴壶和静脉空气捕捉器有泡沫l透析器动脉端出现血块7070循环血路压力测定循环血路压力测定l泵后动脉压增高，静脉压降低，说明两测压口之间的血路有凝血l泵后动脉压和静脉压均增高，说明静脉测压口回心血路有凝血l泵后压急剧升高，静
27、脉压轻度升高，说明循环血路广泛凝血7171透析器凝血程度透析器凝血程度分级凝血表现0级无凝血或数条纤维凝血级部分凝血或成束纤维凝血级严重凝血或半数以上纤维凝血级透析器静脉压明显增高或需要更换透析器7272凝血试验凝血试验理想的凝血试验l必须是在治疗计量范围内，凝血时间延长与肝素剂量呈线性关系，凝血发生快而安全l试验要敏感，不仅反映常规剂量肝素作用，而且反映小剂量肝素的作用l试验出结果要快，透析护士在床边做，很快能出报告7373常用凝血试验常用凝血试验l全血部分凝血活酶时间（WBPTT）l活化凝血时间（ACT）l凝血时间试管法（LWCT）7474血液净化目标凝血指标（肝素为例）血液净化目标凝血指
28、标（肝素为例）试验反应剂基础值常量肝素法期望值小剂量肝素法期望值血透中透析结束时血透中透析结束时WBPTT凝血酶6085s+80%120140s+40%85105s+40%85105s+40%85105sACT硅藻土120150s+80%200-250s+40%170-190s+40%170-190s+40%170-190sLWCT 无48min20-30min9-16min9-16min9-16min7575检测凝血状态检测凝血状态治疗前l从管路动脉端或患者外周静脉采血l检测指标同前治疗过程中l分别从管路动脉端和静脉端采血p管路动脉端采样评估患者体内的凝血状态p管路静脉端采样评估体外循环的凝
29、血状态l检测PT、INR、APTT治疗后l从管路动脉端采血l检测PT、INR、APTT、血小板计数、D-dimer7676抗凝剂剂量的调整抗凝剂剂量的调整治疗过程中或结束后管路动脉端采集血样lPT、ACT和APTT基础值的1.5倍（阿加曲班，枸橼酸）lINR1.5治疗过程中管路静脉端采集血样lPT和ACT基础值的2.5倍lINR2.5lAPTT基础值的3.0倍抗凝剂剂量偏大，应适当减少或停止应用抗凝剂7777抗凝剂剂量的调整抗凝剂剂量的调整治疗过程中管路静脉端采集血样lPT、ACT和APTT基础值的1.5倍lINR1.5治疗结束后管路动脉端采集血样l血小板计数下降lD-dimer水平升高抗凝剂
30、剂量不足，应适当增加抗凝剂剂量注意除外HIT7878监测凝血状态的时机监测凝血状态的时机对于第一次进行血液净化的患者l治疗前、治疗过程中和结束后，全程监测凝血状态l确立合适的抗凝剂剂量对于某个具体患者l每次血液净化过程的凝血状态差别不大l确定抗凝药物剂量后，无需每次监测，仅需要定期（13个月）评估7979CRRTCRRT抗凝治疗的工作流程抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量8080抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症p透析器和管路凝血p因凝血诱发的炎症反应增强p透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾
31、病。因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂透析过程中抗凝剂剂量不足抗凝剂选择不合适:患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶不足,但选用肝素或低分子肝素1.抗凝不足引起的并发症抗凝不足引起的并发症原因原因8181抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症合并出血或高危出血风险时，选择枸橼酸钠或阿加曲班抗凝；无抗凝剂时加强滤器和管路的监测，加强生理盐水冲洗重视治疗前凝血状态评估、监测治疗过程中的凝血状态变化，确立个体化的抗凝治疗方案建议治疗前检测患者血浆抗凝血酶的活性，明确是否适用肝素或低分子肝素发生滤器凝血后应及时更换滤器；出现血栓栓塞性并发症的患者应给予适当的抗凝、促纤溶治疗预预 防防 与与 处处 理理8282
32、抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症2.抗凝过度引起的并发症抗凝过度引起的并发症出血出血抗凝剂选择不合理p普通肝素因增强抗凝血酶对凝血酶直接作用，易于出血p低分子肝素因体内抗凝活性强于体外抗凝活性，且半衰期长，而易于在血液透析结束后发生出血抗凝剂剂量过大合并出血性疾病 原因8383抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症l治疗前充分评估患者的出血风险l加强治疗中凝血指标检测，个体化抗凝治疗方案l出血发生后应重新评估患者的凝血状态，停止或减少抗凝药物剂量，重新选择抗凝药物及其剂量l不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗肝素或低分子肝素可给予适量的鱼精蛋白枸橼酸钠补充钙制剂阿加曲班可短暂观察，严重者可给予凝血酶原制剂或血浆
33、预预防防及及处处理理8484抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症l小剂量肝素l无抗凝剂+快速血流l局部抗凝枸橼酸前列腺环素肝素+鱼精蛋白l抗凝的实时监测减减少少出出血血风风险险措措施施8585抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症肝素诱发的血小板减少症：因使用肝素而诱发的血小板减少、并合并血栓形成或原有血栓加重的一种病理生理现象3.抗凝剂本身的药物不良反应抗凝剂本身的药物不良反应肝素肝素PF4PF4抗原抗原抗肝素抗肝素-PF4-PF4抗体（抗体（HITHIT）复合物复合物血小板血小板FcFcRIIaRIIa血小板活化血小板活化血栓形成血栓形成+8686抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症非免疫介导非免疫介导HAT（I型
34、型HIT）免疫介导的免疫介导的HIT（II型型HIT）发病时间4天之内5-14天或更早血小板计数 通常100000-150000L-1通常为20000-150000L-1发病率5-301-3并发症没有血栓栓塞性病变恢复1-3天5-7天原因良性：微小的血小板聚集抗体介导的血小板活化Pravinkumar E,Webster N R.HIT/HITT and alternative anticoagulation:current concepts.Br.J.Anaesth.2003,90(5):676-685.8787l应用肝素治疗的患者2%15%l外科手术患者及女性患者易发l透析患者发生率2.8
35、12%l使用低分子量肝素者发生率约为1%l接触肝素后，一旦确认为HIT，则90%与LMWH有交叉反应SURANYI M,CHOW J.Review:Anticoagulation for haemodialysis.Nephrology.2010,15(2)386392抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症流行病学流行病学8888抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症Pravinkumar E,Webster N R Br.J.Anaesth.2003;90:676-6858989抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症6-8分分 HIT 高可能性高可能性4-5分分 HIT 中可能性中可能性4 分分 HIT 低可能性低可能
36、性HIT危险性评估（4Ts评分系统）WarkentinTE:Heparin-inducedthrombocytopenia:pathogenesisandmanagement.BrJHaematol121(4):535555,20039090抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症引起血小板减少的其他原因lEDTA引起的假性血小板减少l输血后紫癜l系统性血液病l血栓性血小板减少性紫癜l其他药物引起的血小板减少奎宁奎尼丁复方新诺明利福平扑热息痛双氯芬酸卡马西平l免疫性血小板减少症l败血症9191l肝素治疗510日内血小板下降50%以上或降至10万/l以下l合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见）lHIT抗体阳性
37、l停用肝素57日后，血小板数可恢复至正常抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症l停用肝素或LMWHl1个月内有53%患者出现血栓、栓塞性疾病，需要抗血小板、抗凝或促纤溶治疗l禁止再次使用肝素或LMWH。100天内再次应用肝素或LMWH可诱发伴有全身过敏反应的急发性HIT诊诊 断断治治 疗疗9292抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症高脂血症、骨质脱钙l病因长期使用肝素或低分子肝素与肝素相比，低分子肝素较少发生l预防与处理尽可能减少肝素或低分子肝素剂量优先选择低分子肝素给予调脂药物、活性维生素D 和钙剂治疗9393抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症低钙血症、高钠血症和代谢性碱中毒l病因枸橼酸钠使用剂量过大或使用时间过长
38、患者存在电解质和酸碱失衡l预防与处理采用无钙、无碱、无钠的置换液监测游离钙离子浓度、调整枸橼酸钠输入速度和剂量改变抗凝方式，并调整透析液和置换液的成分9494抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症高钾血症l发病机制抑制肾上腺皮质球状带细胞醛固酮合成减少球状带细胞醛固酮受体减少球状带细胞数目l预防与处理规律透析者几乎不用处理9595肝素并发症及常用替代抗凝方法肝素并发症及常用替代抗凝方法并发症替代方法出血风险，活动性出血无抗凝剂，低剂量肝素，枸橼酸肝素诱发的HIT无抗凝剂，枸橼酸脂质紊乱替代抗凝剂骨病无相关研究瘙痒替代抗凝剂高钾血症低分子肝素，替代抗凝剂脱发替代抗凝剂诱发炎症枸橼酸9696各种抗凝方法的优缺点各种抗凝方法的优缺点SeminarsinDialysis.2010,23(5):510515优 点缺点肝素安全，抗凝作用快速消失，经济半衰期短，需要持续输入或间歇给药，HIT低分子肝素一次给药，不需要监测半衰期长，透析后的1015小时有出血风险，无有效对抗剂，HIT，价格较贵枸橼酸减少了出血风险，对于HIT患者的替代抗凝操作复杂，需要监测，价格贵凝血酶抑制剂起效快，肝脏代谢，半衰期短，HIT替代抗凝需要监测ACT，价格较贵无抗凝剂降低出血风险增加了透析管路凝血的风险，由此可能会增加费用9797SeminarsinDialysis.2010,23(5).51051598989999
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