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1、精品文档表1老年人中医药健康管理服务记录表姓名编号：-请根据年的体验和感觉，回答以下问题。没有（根本不/ 从来没有）很少（有一点/ 偶尔）有时（有些/少数 时间）经常（相当/多数 时间）总是（非常/每天）（1）您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）12345（2）您容易疲之吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务 劳动就感到累）12345（3）您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？12345（4）您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气）12345（5）您感至IJ闷闷不乐、情绪低沉吗 ？（指心情不愉快，情绪低落）12345（6）您容易精神紧张、焦虑不安吗？（指遇事是否心情紧张）12345（7）
2、您因为生活状态改父叫感到孤独、失落吗？12345（8）您容易感到害怕或受到惊吓吗？12345（9）您感到身体超重不轻松吗？（感觉身体沉重）BMI指数=体重（kg）/身高2 （mD 1 (BMK24)2(24 0 BMIV25)3(25 0 BMIV26)4(26W BMIv28)5(BMI 28)（10）您眼睛干涩吗？12345（11）您手脚发凉吗？（不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）12345（12）您胃脱部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或 膝关节等，有一处或多处怕冷）12345（13）您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏 天的冷空调、电扇等）12345
3、（14）您容易患感冒吗？（指每年感冒的次数）1一年V 2次2一年感冒2-4 次3一年感冒5-6 次4一年8次以上5几乎每月都 感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？12345(16)您有口黏口腻，或睡眠打鼾吗？12345(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化 时)吗？1从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述 原因都过敏(18)您的皮肤容易起尊麻疹吗 ？(包括风团、风疹块、风疙瘩 )12345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、才出血吗？(指皮肤在没有外伤的情况下出现块紫一块的情况)12345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕
4、吗？(指被指甲或钝物划过后皮肤的反应)12345(21)您皮肤或口唇干吗？12345(22)您后肢体麻或固定部他疼痛的感完吗？12345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？(指脸上或鼻子)12345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗？12345(25)您有皮肤湿疹、疮疳吗？12345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗 ？(指口苦或口臭)12345(28)您腹部肥大吗？(指腹部脂肪肥厚)1(腹围105cm,3.15 尺(29)您吃(喝)凉的东四会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东四吗？(指 /、喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服
5、)12345(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗？(大便容易粘在马桶上)12345(31)您容易大便干燥吗？12345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？(如果自我感觉不清楚可由12345调查员观察后填写)(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗:(可由调查员辅助观察后填写)12345体质 回气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特祟质平和质体质 辨识1.2.得分_ 是1.2.得分 是1 .2.得分 是1.2.得分_ 是1.2.得分_ 是1.2.得分 是1.2.得分_ 是1.2.得分_ 是1.2.得分 是3.倾向是3.倾向是3.倾向是3.倾向是3.倾向是3.倾向是3.倾向是3.倾向是3.基本
6、是1.调摄1 .情志调摄p .情志调摄1.情志调摄1.，情志调一1.情志调摄r 1.调摄1.情志调摄1.情调摄2.饮食W#2.饮食调养2.饮食调养2.饮食调养2.饮食股2.饮食调养2.饮食W#2.饮食调养2.饮食股中医约 保健 指导3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄3.起居调摄4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健4.运动保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健5.穴位保健填表日期年月日医生签名3欢迎下载精品文档欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求5欢迎下载