隐 蔽 工 程 验 收 记 录验收日期： 年 月 日 隐检字第 号码 附表1工 程 编 号 工 程 名 称 工 程 地 点 建 设 单 位 设 计 单 位 施 工 单 位隐蔽工程验收内容分部分项工程名称 部 位 （轴线、标高、桩号） 规 格 单 位 数 量 简图说明：检查意见建设、监理（设计）单位质量检查部门单位工程负责人 本表一式三份，单位工程负责人、工地技检员、建设或监理单位各执一份，基础工程应由设计单位验收。
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