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1、利尿剂的使用 之勘阻及广创作利尿药的分类利尿药是作用于肾脏，增加电解质和水排泄，使尿量增多的药 物。按其效能和作用部位分为三类。C1-Na1高效利尿药：主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质 部，如呋塞米、布美他尼、依他尼酸等。该药能特异性地与 竞争 K+-Na+-Cl- 共同转运载体蛋白的 Cl-结合部位。高效利尿药使K+的排泄增加，Cl-的排出量超出。主要经近曲小管有机酸分泌机制分泌，随尿以原形排出。呋 塞米能降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变肾皮质内血流分 布；还可降低充血性心衰患者左室充盈压，减轻肺淤血。其不良 反应有：代谢性碱中毒；脱水与电解质紊乱，表示为低血容 量、低血钾、低血钠和低氯
2、碱血症等。其他潜在不良反应包含 耳毒性（尤其猫用高剂量注射）、大剂量可出现胃肠道扰乱和血 液学扰乱。2中效利尿药：主要作用于远曲小管近端；如噻嗪类、氯肽酮 等。噻嗪类是广泛应用的一类口服利尿药和降压药。氯噻酮虽无噻嗪环结构，但其药理作用与噻嗪类相似。药理作用为：利尿作用。抑 制远曲小管近端 K+ -Na+-CI-共同转运载体。抗尿崩症作用。主要与抑制磷酸二酯酶的作用有关；还因增加 NaCI 的排出，造成负盐平衡，导致血浆渗透压 的降低，减轻口渴感和减少饮水量。降压作用。其不良反应表示为：电解质紊乱。潴留现象，如高尿酸血症、高钙血 症。代谢变更与其抑制胰岛素的分泌或抑制肝脏磷酸二酯酶的 作用有关
3、，如高血糖、高脂血症。其他，如溶血性贫血、血小 板减少、急性胰腺炎等。3低效利尿药：主要作用于远曲小管和集合管，如螺内 酯、氨苯喋啶、阿米洛利等，以及作用于近曲小管的利尿药，如 乙酰唑胺等。螺内酯的化学结构与醛固酮相似。螺内酯与醛固酮竞争醛固酮受体，阻碍蛋白质的合成，抑制Na+ K+交换，减少Na+的再吸收和K+的分泌，表示出排 Na+、留K+作用。其不良反应较 轻，可引起头痛、困倦与精神紊乱等。有性激素样副作用，可引 起男子乳房女性化和性功能障碍，妇女多毛症等。氨苯蝶啶及阿米洛利阻滞管腔 Na+通道而减少Na+的再吸收。长期 服用可致高钾血症。利尿药的临床应用：消除水 肿：心性水肿、肾性水肿
4、、肝性水肿、急性肺水肿及脑水肿。 慢性心功能不全的治疗。高血压的治疗。加速某些毒物的排泄。尿崩症。特发性高尿钙血症和钙结石。高钙血症。利尿剂的使用方法袢利尿剂的使用方法：经常使用的袢利尿剂为呋塞米、托拉塞米及布美他尼，它们的等效剂量是40mg 20mg 1mg急性失代偿性心力衰竭患者常呈现消化道血流灌注缺乏或（和）淤血，会影 响口服药物吸收，所以此时袢利尿剂均应从静脉给药。现在临床 上仍有很多医师在采取“弹丸”式方法给药，即将较大量袢利尿 剂一次性加入输液小壶较快滴注，其实这会较弱袢利尿剂的利尿 疗效。因为袢利尿剂的半衰期很短（布美他尼约1 小时，呋塞米约2小时，托拉塞米也仅 34小时），在“
5、弹丸”式给药 的间期，髓袢局部利尿剂浓度达不到利尿阈值，而且髓袢还会出 现钠重吸收“反跳”，即钠重吸收显著增强，致成“利尿后钠潴 留”，减低利尿效果。所以现在多主张将袢利尿剂溶解至葡萄糖 液中，用输液泵持续缓慢泵注，不过为使髓袢中的利尿剂浓度能 较快达到利尿阈值，泵注前仍应给一次负荷量。以呋塞米为例， 首先从小壶一次性滴入 2040mg然后将余量溶于葡萄糖液中以 泵 输注， 速度约为 5 4 0 m g/h ，头 6 小时 用量一 般不超 出 80mg , 全日总量不超出 200mg。袢利尿剂的最大用量：利尿剂的剂量 - 效应曲线呈 S 形，因此存 在一个最大用量，超出此量不单不克不及获得更多
6、利尿效应，反可能出现毒性副作用。研究标明，正凡人单次静脉注射咲塞米40mg即能达到最大排钠利尿效应（在 4小时内排钠 200 - 250mmol及排尿34L）。急性失代偿性心力衰竭时，袢利尿剂 的剂量-效应曲线右移，需要更大药量才干达到利尿阈值，发生利 尿效果，此时单次剂量可增至200mg但不宜再超出此量。其它袢利尿剂剂量可按等效剂量类推。利尿剂的联合应用：现在很提倡袢利尿剂与作用于远端肾单位的 口服利尿剂联合应用，后者包含作用于远端肾小管的噻嗪类利尿 剂（如氢氯噻嗪）及其相关制剂（如美托拉宗），以及作用于皮 质集合管的保钾利尿剂（如阿米洛利及螺内酯，在肾功能明显受 损时这类药要慎用，以免诱发
7、高钾血症）。这是因为长时间地应 用袢利尿剂，远端肾小管及集合管对钠离子（Na+）的重吸收会显著地代偿性增强，导致袢利尿剂效果下降，所以需辅以作用于远端 肾单位的药物抑制Na+重吸收，来明显增强利尿效果咲塞米（襻利尿剂）降低肾浓缩、稀释功能；利尿作用强大、迅速、短暂，同等排钠量，其水分清除较大，适用于中重度心衰（HF）。可扩张静脉减轻心脏前后负荷。可减少慢性、充血性 心衰病人肺充血和降低左心室（LV）充盈压，这一作用常出现在利尿作用之前，速尿可促进血管扩张剂前列腺素E（PGE释放，属“高限”利尿药，剂量与效应呈线性关系，利尿效果随剂量加大 而增强。肾功不全时首选。除非肾功严重受损（肾小球滤过率C
8、cr 180umol/I或肾小球滤过率Ccr （GFR） 30 ml/min 时利尿效差。严重肾脏不全时禁用对尿酸排泄具有双向性口服利尿剂的使用注意事项 利尿药是通过促进体内的电解质和水分的排出，而增加尿量的一 大类药物，用于治疗水肿性疾病（如肝硬化腹水、心力衰竭、肾 病综合征）、高血压等疾病，其中口服较经常使用的有氢氯噻 嗪、螺内酯、氨苯喋啶、吲达帕胺（寿比山）等。利尿药的作用 部位、作用机理、效能强弱各不相同，合理使用需根据每位患者 的具体情况个体化给药。应从小剂量开始服用：除治疗急症外，多数利尿药首次服用通常从最小有效剂量开始， 逐步加至治疗量，以减少电解质紊乱等不良反应的发生。应在每天
9、早晨口服：大多数利尿药为每天口服一次，应当安插在早晨口服。一方 面由于药物口服后 1-2 小时发挥疗效， 6-12 小时达到高峰，持续 时间约 16-18 小时。患者早晨服药后白日尿量增加方便排泄，夜 间药效消失利于睡眠。另一方面与服用每日一次的降压药相同， 因人体血压每天的高峰期在白日，而利尿药一般都有降压作用， 早晨服药既利于发挥降压疗效，又可防止夜间血压过低。人在睡 眠时，血液流动缓慢，晚上服用利尿剂会使血黏度增高，容易诱 发心脑血管疾病。另外利尿剂可使夜间小便增多，影响睡眠，所 以夜晚不宜服用利尿剂。宜在饭后服用： 多数利尿药可引起消化道反应，如恶心、呕吐、腹泻、食欲不振 等。饭后或进
10、食时服用不但可减少胃肠道反应，还利于提高药物 的生物利用度。长期服用不宜突然停服：口服利尿药治疗慢性疾病有时需长期服用，小剂量的利尿药与降 压药合用治疗高血压病也需要长期口服。患者在停药时应逐渐减 量，突然停服不但可能使疾病“反跳”，还可能引起钠、氯及水 的潴留。长期服用需调血钾：由于利尿药作用机理分歧，有的为排钾利尿药（如氢氯嗟嗪）， 有的为留钾利尿药（如螺内酯、氨苯喋咗）。患者血钾过低或过 高，可导致心律失常、肝昏迷等症。所以长期服用排钾利尿药需 适当补钾盐，如可食用含钾丰富的食物（如瘦肉、鱼类、海产 品、小白菜、黄瓜、谨慎过敏反应：咲塞米、布美他尼和托拉塞米与磺胺药有交叉过敏反应，对磺胺
11、 药过敏者禁用。腹泻时不宜应用：包含急性及慢性腹泻，由于腹泻会使体内液体丢失、血液浓缩， 血黏度增高，而服利尿剂后血液浓缩加重，血黏度会更高，容易 形成血栓，导致脑中风、心肌梗死等。代谢性疾病注意 利尿剂能干扰糖、脂、尿酸的代谢。糖尿病患者，高脂血症, 肝、肾功能不全和痛风病人应禁用或慎用橘子、香蕉、桃子等） 或口服氯化钾，也可将排钾利尿药和留钾利尿药小剂量联合用药分歧的利尿剂利尿的原理或者作用的部位纷歧样，副作用大 同小异。 利尿剂都可以导致血压下降，脱水，大部分的利尿剂引起 低钾血症，除了保钾利尿剂。低钾血症时鼓励病人吃富含钾的食物。使用利尿剂时要注意血钾的情况，低钾血症容易导致洋地黄药物
12、中毒。利尿剂一般建议上午服用，不要在晚上睡觉前服用，以免影 响睡眠。使用利尿剂后要注意观察尿量预防并发症 水电解质紊乱目前在临床上所使用的绝大多数的利尿剂都有可能诱发患者出现 体内电解质紊乱的现象，这对于患者恢复来说是极其晦气的。在 长期服用利尿剂的状况下，可能会致使患者出现低钾、低镁、低 钠、高钙和低磷血症等，患者自身体重以及年龄等因素会对于这 些化学因素的降低程度以及降低速度发生影响。一般情况下老年 女性出现电解质紊乱现象的几率更大。低钾血症低钾血症是噻嗪类利尿剂剂量相关不良反应之一，严重时可导致 恶性心律失常甚至心脏性猝死。如基线血钾水 平 3.8 mmol/L ，推荐与 RAAS 抑制
13、剂或留钾利尿剂合用。 噻嗪类利尿剂与氨苯蝶啶或阿米洛利等保钾利尿剂联合应用能减 少低钾血症的发生，防止镁经肾脏丢失，部分增强降压效果。同 时，伴肾功能不全高血压患者使用保钾利尿剂需注意高钾血症风 险。 低镁、高钙血症使用小剂量噻嗪类利尿剂联合留钾利尿剂可减少尿镁排出，需要 时可口服补镁。噻嗪类利尿剂可促使肾远曲小管对钙重吸收增 加，在肾功能不全者可能诱发高钙血症。低钠血症罕见于老年、女性、低体质量及大剂量利尿剂长期服用者，其发 生主要与利尿剂促进水钠排出使抗利尿激素分泌增加有关。如发 生低钠血症，应增加饮食钠盐摄入，限制水摄入，需要时停用利 尿剂并输注等渗或高渗盐水。低磷血症 噻嗪类利尿剂可使肾小管对磷的重吸收减少，引起继发性低磷血 症。一般无须特殊治疗。