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1、显微镜下小骨窗外侧裂入路手术医治高血压基底节出血43例张万宏付志新李延翠郑光明张文学郑占强【摘要】目的探讨显微镜下小骨窗外侧裂入路手术医治高血压 基底节出血的疗效。方式 对43例高血压性基底节区出血（血肿量 < 60 ml ）采纳小骨窗开颅经外侧裂入路显微镜下清除血肿。结果全 数病例血肿清除中意，术后24h内复查了解血肿清除情形，35例血肿 清除100%, 8例血肿清除90%以上。结论 小骨窗开颅经外侧裂入路显 微手术具有创伤小，能中意的达到清楚血肿的目的，是医治高血压性 基底节区出血（血肿量<60 ml）的有效手术方式之一。【关键词】高血压脑出血；外侧裂入路；显微手术；小骨窗开颅
2、Abstract Objective To investigate the surgical treatment effect of hypertensive basal ganglia hemorrhage via small window bone and lateral fissure approach under the Forty three cases of hypertensive basal ganglia hemorrhage patients （hematoma volume < 60 ml） were operated using a small window bo
3、ne and lateral fissure approach under the All patients were reviewed by CT to identify the situation of hematoma after 24 hours, 35 cases of hematoma removal of 100%, 8 cases of hematoma removal above 90%. Conclusion The treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage via a small window bone and
4、lateral fissure approach under the microscope is a minimally invasive microsurgery ， it can reach objective to move hemorrhage satisfactorily. It is one of the effective operations for the hypertensive basal ganglia hemorrhage (hematoma volume <60 ml).Key words Hypertensive cerebral hemorrhage; L
5、ateral fissure approach; Microsurgery; Small bone window craniotomy本文搜集我院2004 06-2020 12的43例基底节区脑出 血患者病例资料，采纳显微镜下经外侧裂入路小骨窗开颅清除血肿患, 成效中意，现将结果报告如下。1材料与方式一样资料本组43例中，男24例，女19例;年龄3274 岁，平均岁;高血压史214年，平均年;术前血压:收缩压(lkPa=), 平均;舒张压，平均;术前神志：昏睡24例，浅昏迷14例，中昏迷4 例；深昏迷1例发病至手术时刻32h,平均。拉斯哥(GCS)评分68 分1例，912例34例，1315分8
6、例。无瞳孔散大，均有不同程度偏瘫，术前按高血压性脑出血意识状态分级I级26例，II级13例， III级4例。出血部位和出血量CT扫描示左壳核出血13例，右壳核出 血18例,壳核内囊4例,壳核外囊8例;伴破入脑室4例。出血 量按多田氏公式计算，血肿在30401nl 10例，40491nl 17例, 5060ml 16例，平均。病例选择标准意识状态分级IHI级，血肿量<60 ml, 中线移位 1 cm,有手术指征，能耐受并情愿手术者。手术方式全麻成功后，患者取仰卧。经外侧裂入路小骨窗 开颅，依照血肿位置及外侧裂走向，选取颍部长57 cm型适合切口。先用颅钻钻骨孔一枚，成型直径大小骨瓣，或咬骨
7、钳将骨 孔扩大为X大小，“ + ”型切开硬脑膜，现在即可显露外侧裂的中后 部份，显微镜下分开外侧裂，达岛叶表面，可见局部岛叶变成蓝黑色, 切开12cm岛叶，将窄脑压板牵开岛叶即可进入血肿，警惕将血凝块 清除，妥帖处置出血血管及血肿壁，反复用生理盐水冲洗，见冲洗的 生理盐水清亮，证明无活动性出血。留置血肿腔内引流管，头皮下妥 帖固定引流管，外接常压引流袋。手术游离外侧裂时注意爱惜外侧裂 静脉及大脑中动脉，及时用脑棉分隔爱惜，假设损伤出血时不可电凝, 应用明胶海棉压迫数分钟止血;因出血多为豆纹动脉所致,其外侧组及 内侧组均由大脑前动脉及大脑中动脉的近端发出，经前穿质入脑，故 应第一清除前部血肿，进
8、行止血；显微镜下以微型吸引器头负压配合 脑压板轻轻吸，吸力不宜过大。2结果本组病例均在术后lh、24h、72h、1周复查头颅CT,其中有 35例血肿完全清除，其余8例血肿清除均在90%以上。4例24h1周 血肿较术后lh少量增多，1例术后脑梗死，再次开颅去骨瓣减压。43 例中死亡2例，其中1例死于肺部感染，1例死于循环功能衰竭，病 死率为机存活的41例中，经36个月的随访，按日常生活能力分级 法（ADL）评测：1级（无明显残留病症及体征,完全恢复日常生活）22例, 占%;2级（部份残留功能缺损，但可独立生活）15例，占;3级（日常生 活不能完全自理，需人帮忙，扶着可走）4例，占%。3讨论高血压
9、脑出血最多见的为基底节出血，现代神经外科理论研 究显示:高血压脑出血患者面临的要紧危险，一是血肿形成占位效应直 接破坏脑组织，血肿畸形膨胀引发脑疝和机械压迫;二是血肿形成占位 效应造成血肿周边的脑组织缺血坏死12。外科医治目的：（1）清除脑内血肿解除周围脑组织受压引发的脑水肿；（2）降低颅内压，提高脑灌注压，减少周围脑组织缺血梗死和功能病残率；（3）中断和 预防出血后脑疝的恶性循环降低死亡及病残率，最重要的是改善功能 预后。在脑出血外科医治中，对及早清除脑内血肿、降低颅内压，以 改善机体内环境、降低病死率等方面己大体达到共识。因此，外科医 治己经成为高血压脑出血患者有效的医治手腕:1L关于采取
10、何种手 术方式，如何以尽可能小的手术创伤而最有效地清除脑内血肿，仍是 外科医治中所关注的问题。小骨窗开颅外侧裂入路依照血肿位置及外侧裂走向成型直 径大小骨瓣，通过解剖分离脑组织的正常沟裂，减少抵达血肿腔时 对正常脑组织的牵拉与损害;显微镜直视下窥视血肿腔全貌,幸免盲目 操作，幸免血肿残留，达到尽可能完全完全清除血肿的目的，使脑损 伤更轻微。脑组织张力较高时分离侧裂可能有困难，可在颅骨开窗时 快速静脉滴注脱水剂，成效仍不中意时那么可在切开硬膜后用脑穿针 穿刺抽吸血肿，抽出部份血肿后，可使脑组织压力明显下降，然后再 分离侧裂进一步清除血肿。本组病例分析提示小骨窗开颅外侧裂入路 医治基底节区出血（血
11、肿量<60 ml）,成效中意。小骨窗经侧裂入路采纳小骨窗经侧裂入路是基底节区脑出 血手术的有效途径，表现了微侵袭原那么，小骨窗经外侧裂入路能有 效清除脑内血肿，脑损伤轻微且缩短了手术时刻3 外侧裂为自 然间隙，大多较易分离，而后切开岛叶皮质少量即达血肿，比之经颍中回入路，具有途径短、脑损伤小的特点。外侧裂位于额、颍叶之间, 分表层与深部，表层含有1个骨干和3个分支，内有大脑中动脉达额, 外侧裂内有大脑中动脉及其分支血管和Sylvien静脉，从外侧裂入路 显微镜下操作应注意爱惜大脑中动脉及其分支、外侧裂区域的引流静 脉及供给基底节区的内、外侧豆纹动脉，以防手术后因脑梗死及静脉 回流障碍而加
12、重脑水肿4。本组1例术后脑梗死是因为术中电烧止 血进程中引发中动脉分支血管痉挛引发。因此，显微镜下操作应认真, 幸免损伤血管，做到完善止血，较完善地清除血肿，最大限度地减少 脑组织的损伤。手术机会关于高血压脑出血的手术医治机会尚有争议，从病理学角度看，在脑出血2 03 0 m i n颅内血肿即 可形成，一样67h后显现水肿，紧贴血肿的脑组织坏死，显 现不可逆性损害，1 2 h达中度水肿，2 4 h达重度水肿，且随着 时刻的延长脑组织损害慢慢加重:561王忠诚那么指出对发病后有手术适应证者，如能采纳直视下清除血肿，并完全止血，术后再出 血概率将大为减少，应该提倡及早手术，尽快打破恶性循环，减少病
13、 死率，提高患者的生活质量。因此有学者主张超初期手术7,初衷 是手术阻断因血肿不断扩大所造成的继发性损害。若是不是出血后血 肿迅速扩大，临床病症迅速恶化，发生严峻的急性颅内压增高，和 脑疝者须紧急实施外科处置外，多主张8发病后72 4 h为 最正确医治时刻窗，以策平安。笔者以为血肿在凝结和液化进程中 产生多种有毒物质，可引发继发性脑损害，血肿压迫时刻越长，周围 脑组织不可逆损伤越严峻，致死、致残率越高，若是初期清除血肿， 就可迅速解除脑组织压迫，使继发性脑水肿，脑缺氧大大减轻，从而 有效地爱惜神经功能，提高患者生存质量，因此，若是有手术指证且 条件许诺应初期手术。术中清除血肿量的问题 脑出血后
14、脑水肿的形成与血肿内血 浆蛋白渗出，血凝块的回缩，血凝块产生的凝血酶和红细胞的溶解， 血红蛋白及其代谢产物等紧密相关，因此，咱们以为在不加重正常脑 组织损伤的情形下，应该尽可能完全清除血肿，减少了诱发脑水肿的 因素，有可能缩短病程，提高生活质量。寻觅周围出血动脉的血凝块, 专门是血肿腔外侧壁底部血凝块，常是豆纹动脉分支出血所在部位 9,避免再出血发生，但内囊出血深部近丘脑处小血凝块，能够保 留，幸免出血，一旦出血，损伤反而加重，得不偿失。术后再出血及其预防术后再出血的发生是引发不良预后的 要紧因素，因此预防术后再出血应作为围手术期的重点。脑出血的全 然缘故是高血压，有效操纵太高的血压是预防术后
15、再出血的重要环节, 而术后血压升高要紧为颅内压升高所致，故应有效地脱水降颅压医治。 咱们的体会是:术中止血要确实靠得住。血肿清除后，镜下检查血肿腔, 反复用生理盐水冲洗，寻觅出血点，给予低电流电凝止血。术后严格 操纵高血压，并维持血压平稳，专门强调操纵舒张压在90nmlHg以下是 预防术后再出血的重要环节。用脱水剂后血压仍明显升高 (>20/12kPa)#,应适当应用降压药来操纵血压。手术后血压治理 须保证正常脑灌注压(脑灌注压=平均动脉压一颅内压)，维 持在7 0 mmHg左右。存在颅内高压的情形下，不能盲目降低血 压，第一要保证脑和重要脏器的灌注。具体血压指标应参照手术前基 础血压，
16、如血压18 0/1 10 mmHg,可应用硝普钠(1 2 . 5 0 2 5. 0 0 ug/min)微量泵入以操纵血压；血压 太低会使脑灌注不足，加重脑水肿和诱发脑栓塞，但在实际处置上却 超级复杂10 O本组1例术后水肿明显，中线移位超过1cm再次开颅去骨瓣 减压，缘故是术中发觉血肿量超过80ml,术前出血量大，对周围脑组 织压迫重，术后脑水肿加重。因此咱们手术选择基底节区出血血肿量 6 0ml、中线移位 1 c m的病例，关于出血量超过60m 1者, 是不是能够采纳此入路有待进一步研究。小骨窗经外侧裂岛叶清除血肿分开脑的自然间隙进入血肿 腔，对脑组织损伤小，术后脑水肿轻，与传统的骨瓣开颅相
17、较，缩短 了开颅至清除血肿的时刻，减轻了脑损害，而且最大限度地爱惜了正 常脑组织，可预防术后癫的发生。本组术后无癫患者发生。总之，小骨窗经外侧裂岛叶清除血肿经脑的自然间隙，手术 方便快捷，切口小，创伤小，骨窗较小，手术时刻短，有利于清除血 肿，爱惜脑组织，直视下止血，减少术后再出血的发生，术后脑水 肿程度相较轻，适用于基底节区出血血肿量 6 0ml、中线移位 1 c m的病例；关于血肿量大、中线移位1 c m的病例仍应第 一选择大骨瓣减压，以度过术后急性脑水肿顶峰期。【参考文献】1 0 Morioka J, Fujii M, Kato S. Surgery for spontaneous in
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