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1、2021年建档立卡户根本情况调查问卷邢台 市 南宫市 北胡 镇乡村时间：年月 日户属性： ； 一般户； 低保户； 五保户；户主姓名： ； ： ；户主年龄： ；户籍人口： ； 土地：亩；调查员 签字： 调查员 签字： 一、精准识别与退由家庭成员具体情况厅P与户主关系年龄当前健康状况当前务工状况备注12345健康状况：多项选择：1、健康；2、患重病或大病；3、慢性病；4、残疾人；5、其他工作状况：多项选择：1、在家务农；2、本地打工；3、外地打工；4、有公职；5、经商 办厂；6、无劳动水平；7、在上学.、根本信息厅P类别备注1扶贫手册情况1、口是 2、否2贫困属性1、口一般贫困户；2、口低保贫困户
2、；3、口五保贫困户3主要致贫原因1、口因病；2、口因残；3、口因学；4、口因灾；5、口缺土地；6、口缺 技术；7、口缺劳力；8、口缺资金；9、口自身开展动力缺乏4是否后相关证件1、口户口本；2、口身份证；3、口医保证；4、口农业综合补贴证；5、 养老征；6、口低保证；7、五保证；8、口残疾证5土地亩数与住房面积耕地回积山住房回枳平方米6户主子女赡养子女情况姓名年龄当前健康 状况工作状况子女赡养父母情况注：子女赡养情况1、同吃住；2、定额给钱；3、给粮油；4、给治病；5、 子女兜底；6、子女不管；7、无赡养水平72021年纯收入情况单位：元从调查之日起前推12个月1、种养植业收入2、土地流转3、
3、本地务工4、外地务工5、低保金6、五保金7、各种政策性补贴8、儿女赡养三、“两不愁三保证情况厅P类别备注1粮食是否够吃1、口够；2、口/、够；假设不够,原因2家里饮用水是否清洁平安1、口是；2、口/、是；假设/、是,原因3是否后四季换洗的衣服1、口有；2、口没有；假设没有,原因4家里参加了哪些医疗保证工程和救治救助活动可多项选择1、口城乡居民根本医疗保险新农合；2、口大病保险救助；3、口民政 医疗救助；4、口慢性病救助；5、口家庭签约效劳；6、口商业保险5你家人门诊看病是不是报销取消起付线1、口是；2、口/、是62021年,你家后没有人住院治疗过1、口后；2、口没有如“有有没后交过押金1、口后
4、；2、口没有是不是先诊疗后付费?1、口是；2、口/、是是不是一站式直接办理结算报销1、口是；2、口/、是7家里是否启义务教育阶段学生1、口后；2、口没有孩子是否辍学1、口是；2、口/、是孩子上学是否启困难1、口后；2、口没有建档立卡以来,孩子享受过那些扶持政策1、口免费营养餐；2、口寄宿补贴；3、口社会救助；4、口其他；5、口无是召启图中、职校、局职、大学及以上在校生1、口后；2、口没有如果有,2021年享受过哪些政策1、口助学贷款；2、口三免一助；3、口雨露方案；4、口其他8你家后没有自己的房子1、口后；2、口没有住房根本条件如何1、口完好；2、口根本完好；3、口漏风；4、口漏雨；5、口墙体
5、开裂6、口主梁损坏；7、口水淹；8、口其他结合现场查看,判定房子是否平安1、口是；2、口/、是9是否孚受危房改造工程支持1、口是；2、口/、是女果是如何改造的1、口a堡 2、ogt1、at； 2、mt侬而济贴W?自 eftiw?四、扶贫政策落实情况厅p类别备注1建档立卡以来,你家获得了哪些帮扶举措1、口危房改造；2、口教育帮扶；3、医疗帮扶；4、口低保/五保救助,5、 口产业扶贫；6、口就业培训；7、口光伏扶贫；8、口扶贫小额信贷9、口 生态补偿；10、口异地扶贫搬迁；11、其他；12、口无帮扶举措2是否获得产业扶贫工程支持1、口是；2、口/、是如入股合作社或企业参与生产经营.参与的情况如何1
6、、口仅入股；2、口仅除劳动力；3、口既入股又出劳动力效果怎么样1、口效果好；2、口效果不好3就业扶贫帮扶家里有没有人参加过培训1、口参加过；2、口没参加如果参 加了是什么培训.培训产生了什么 聂果1、口改良了种植方法,提升r收入；2、口 实现了务工就业；3、口打工收入提升了； 4、 口开始了创业；5、口与以往没什么变化.就业扶贫有没有帮助家里劳动力实现就业/1、口有；2、口没有如实现就业,是什么岗位收入怎么样4扶贫小额信贷支持贷了多少钱贷款年限银行有没有要求抵押和担保1、口后；2、口没有贷款利息是多少政府是怎么补贴利息的贷款方式是什么1、口户贷自用；2、口户贷企用贷款微什么用了你家得到了什么收
7、益今年后没有兑现1、口兑现；2、口未兑现5有没后享受其他帮扶1、口后；2、口没有如果有,什么帮扶 帮扶效果怎么样 五、帮扶工作厅P类别备注1你知道你家里现在的帮扶干部是谁 吗1、口知道；2、口/、知道22021年,帮扶干部来你家里几次3建档立卡以来,你家的结对帮扶干部给了什么帮助可多项选择1、口帮助种养经营；2、口帮助外出打工和就业；3、口帮助盖修房子； 4、口帮助看病；5、口帮助孩子上学；6、口帮助获得各种救助；7、口走 访慰问送钱送物；8、口其他帮扶举措；9、口没有给予帮扶.4你对他们的帮扶工作满意吗1、口满思；2、/、涡思5如果“不满意,原因是什么6你对扶贫政策是否了解1、口是；2、口否7你认为本村的贫困户认定和贫困户退出 是否合理1、口合理；2、/、合理8建档立卡以来,您家的收入是否后增加1、口是；2、/、是9你认为本村的根底设施和公共设施在哪些方面有改善可多项选择1、口水；2、口电；3、口路；4、口通讯；5、口学校；6、口医疗7、其他调研员作出判断1如调研户是脱贫户,是否错退1、口是；2、口否2该户脱贫状况是否稳定1、口是；2、口否3如调研户是贫困户,是否漏评1、口是；2、口否4如调研户是贫困户,是否错评1、口是；2、口否5受访户的帮扶举措是否具有针对性1、口是；2、口否6受访户的帮扶是含产生了实效?1、口是；2、口否