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1、小儿便秘门诊病例观察表编号：门诊号：入组日期：主管医师:姓名：性别：年龄：婴幼儿（）学龄前（）学生（）出生日期 / 年/月/日民族汉（）非汉（）：联系人电话家庭住址：r|主诉：现病史：_ _既往史：家族史：体格检查系统体检查是否已做？是（）一请填写卜表否（）,请立即补做体检一般情况-1 ; /各系统检查：正常异常异常详述头颅()()心肺()()肝脏、腹部.()()皮肤-()()四肢()()神经系统()()其它阳性体征()()舌脉指纹实验室检查: 血常规： 腹部X线片： 其它：精心整理诊断与辨证、西医诊断：功能性便秘、中医辨证：实证：肠道实热证口肠道气滞证虚证：口脾胃虚弱证 口阴虚肠燥证 口脾肾
2、阳虚证入选与排除标准确认进入路径标准是否1 .第一诊断必须符合小儿便秘病（功能性便秘）的患者。2 .年龄6月18岁。3 .知情同意、法定监护人签署知情同意书。4 .患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时，可以进入本路径。rr ； %5 .患者有器质性病变，心、脑血管、肝肾、造血系统、呼吸系统等严 重疾病者、精神病患者不进入路径。()()()()()()()()()()如果以上任何一项为否，则不能进入路径治疗类别处方用药或主要治疗方法中药汤剂或颗粒 剂（填写处方、剂 量）中成药无（）有（）一请填写约品名称：敷贴疗法-无（）有（）针灸无（）有（）推拿无（）有（）
3、中药经皮离子导 入无（）有（）其它无（）有（）治疗观察第7天: 症状体征改善情况 排便情况：精心整理舌脉或指纹：中医辨证肠道实热证口肠道气滞证口脾胃虚弱证口阴虚肠燥证口脾肾阳虚证不良事件、合并并发症：无（） 有（）1 .治疗期间病情加重，需要特殊处理，退出本路径。2 .治疗过程中发生了病情变化，或出现严重其他系统并发症，退出本路径3 .因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。治疗类别处方用药或主要治疗方法.- -1中药汤剂或颗粒剂（填写处方、剂 量）中成药无（）有（）一请填写约品名称：敷贴疗法无（）有（）(7针灸无（）有（）推拿无（）有（）中药经皮离子导 入仪无（）有（）中药直肠滴
4、注无（）有（）其它无（）有（）治疗观察第14天：症状体征改善情况排便情况：舌脉指纹：中医辨证肠道实热证口肠道气滞证口脾胃虚弱证口阴虚肠燥证口便脾肾阳虚不良事件、合并并发症：无（） 有（）1 .治疗期间病情加重，需要特殊处理，退出本路径。2 .治疗过程中发生了病情变化，或出现严重其他系统并发症，退出本路径3 .因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。治疗精心整理类别处方用药或主要治疗方法中药汤剂或颗粒剂（填写处方、剂 量）中成药无（）有（）一请填写约品名称：敷贴疗法无（）有（）针灸无（）有（）推拿无（）有（）中药经皮离子导 入仪无（）有（）中药直肠滴注无（）有（）.其它无（）有（）进
5、入儿科便秘（功能性便秘）中医临床路径病例小结表序号：病案号：入院时间：年 月 日患儿姓名：性别：年龄：岁 月1.费用评估表费用记录（元）本 用j次门诊总费.注：中药包括中药饮片、中成药、中药注射齐1卜院内 中药制剂；T医特色疗法包括品灸、推拿、舌帖、拔 罐、熏蒸、药浴、中医诊疗设备等。日均费用治疗费用治疗费用比例（为药物费用药物费用比例（为中药费用中药费用占药物费用比 例（为中 费医特色疗法，用中医特色疗法费用比例（为耗材费用耗材费用比例（为检查费用检查费用比例（为2.治疗方法与匚中医特色评估表 口服匚P药汤剂口未用中药饮片使用am 口辨证使用中成药或中药 注射液春t中成药使用上 I .、/
6、r. A4- i-itz /鼠中药经皮岗T导入仪) 走后fl匚rnr-rV付 年 ( 用 w) 百 T项 将 wk口用 未用药物穴位敷贴疗法， 未用,匚辨啾治+ E用 口未用中医直肠滴注) 未用书匚推拿加、一、.二 L-、U , 未用书 L辨让她疗 口用口 未用注：3.疗效评估表症状改善 情况体征改善 情况规其他门诊日 天)4.执行情况评估表u临床痊 愈：大便通畅，质地适中，每日1次。显效：便质地明显改善，排便时间较前缩短 2/3, 12天1次启效：便质地明显改善，排便时间较前缩短 2/3, 12天1次。无效：大便干结无改善。5.病人满意度评估表口出现变异 径口改善 善 g改善 善本次治疗费用本病治疗疗程本次治疗效果注：治疗费用合理与否是指过合理口 一般口满意 比较满意wi| 比较满意不满意高或过低。- tt、迨疗用!酒意与否是指 时间过长或过短接受本路径情况对诊疗服务的评彳介:受 受接意满 接不满不不完全接受口口 比较满意口记录时间:经治医师签名: