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第 1 页 共 3 页 民事调解申请书 范本 第 2 页 共 3 页 xx 县公安局 xx 派出所： 本人李 xx，系永建辖区 xx 村委会 xxx 村村民，20xx 年 12 月 26 日 21 时许，本村村民杨 xx 及家人因口角和我发生争吵，随 后，杨 xx 及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送 到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费 87911.04 元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中 心(20xx)临床鉴字第 339 号鉴定意见书及(20xx)临床鉴字第 340 号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费 4500 5000 元。 鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产 生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。 为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会， 我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题 进行调解。 特此申请。 此呈 第 3 页 共 3 页 xx 县公安局 xx 派出所 申请人： 20xx 年 02 月 27 日