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1、编号：时间：2021年X月X日 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟 页码：第3页共18页编号：时间：2021年x月X日排放污染物许可证申请表申请单位:山西环境保护局制一、申请单位基本情况单位名称详细地址法人代表联系电话传真生产总值（万元）利税（万元/年）生产大数（天/年）年末职工人数（人）年末固定资产（万兀）二、产品产量及原辅材料消耗情况品称 产名量位 计单设计 年产量实际 年产量生产 _L艺主要原 辅材料量位 计单年实际 消耗量三、能源消耗基本情况燃料煤:一万吨/年，热值:一兆焦/吨，硫份：%, 灰份%燃料油：万吨/年,硫份一%燃料气：万吨/年,硫份：%四、用水基本情况年新鲜水用量循环水年用水总
2、量自来 水地下 水地表 水合计S循环 使用 率产水其他 用水总计计量单位：（万吨/年）五、废水排放总表废水排 放总量标量放 达排排放 去向废水 处理量废水处理 回用量计量单位:（万吨/年）六、废气排放总表废水排 放总量燃烧废气 排放量工艺废气 排放量年废气 处理量燃烧废气 处理量工艺废气 处理量第9贞共18页编号：时间：2021年X月X日 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟 页码：第7页共18页计量单位:（万标立方/年）七、废水污染物排放总表污染物 名称年排放 量 （万吨）申请年 排放量 （万吨）单位产品 排放量排放浓度 （mg/L ）最同1平均最局平均COD氨氮八、废水污染物排放分表排污口 名称
3、排污口 编号排放 去向排放 规律测式 监方废水污染物排放情况污染物 名称排放浓度 （mg/L ）单位产品 排放量年排放量 （力雨年）申请年 排放量 （万吨）最后）平均最后J平均最后J平均废水COD氨氮（此表可续）监测方式:在线自动监测仪器;监督性监测; 自测；物料算;排污系数计算九、废气污染物排放总表污染物 名称年排放量 （万吨）申请年 排放量 （万吨）单位产品 排放量排放浓度 （mg/m3 ）最局平均最局1平均二氧 化硫烟尘粉尘十、废气污染物排放分表筒号 放排编排放筒 高度生产设 施名称年运行 时间治理 _L艺测式 监方废气污染物排放情况亏釉） 名称排放浓度 （mg/m-）单位产品 排放量排
4、放速率 （kg/小时）年排放量 （万吨）申请年 排放量 （万吨）最局平均最后）平均最局）平均最后）平均二氧 化硫烟尘粉尘（此表可续）监测方式:在线自动监测仪器;监督性监测;自测；物料算;排污系数计算 十一、生产工艺流程简图第9贞共18页编号：时间：2021年X月X日 书山有路勤为径，学海无涯苦作舟 页码：第9页共18页（此表可续）十二、废水处理工艺流程简图第9贞共18页编号：时间：2021年X月X日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟 页码：第15页共18页（此表可续）填报说明排放污染物许可证申请表：由排污单位在向环保部门 申请排污许可证或临时排污许可证时填报，一式二份， 其中一份报环保部门，作为环
5、保部门发放排污许可证或临 时排污许可证的依据。一、申请单位基本情况（表一）：生产总值：为本次申请前一年度实际创造的主营业务、 副营业务和营业外业务总值。利税：为本次申请前一年度实际实现的利税总额。生产天数：为本次申请前一年度主营业务实际生产天 数。年末职工人数：为本次申请前一年年末在职正式职工 总人数，不包括离退休人员、待岗人员、下岗人员和临时工。年末固定资产：为本次申请前一年年末的固定资产帐 面净值。二、产品产量及原辅材料消耗情况（表二）：本表填报的产品是本单位本次申请前一年度年产量居前 两位的产品和该产品使用的主要原辅材料。原辅材料超过4种的，只填报消耗量最大的4种。两种产 品使用同样的原
6、辅材料又没有分别计量的，可以合并填报并注 明。三、能源消耗基本情况（表三）：本表只填报本单位作为燃料使用的煤、油、气的基本情况, 不填报作为原料使用的煤、油、气的基本情况。四、用水基本情况（表四）：年用水总量：指本单位申请前一年度用于生产的用水 总量。包括厂区生活、施工、绿化等用水，不包括分表计量的 生活区用水。年用水总表=新鲜水用量+循环用水量=生产用水+其他用水循环使用率：指循环用水量占用水总量的比例。循环使用率=年循环用水量/年用水总量X100%五、废水排放总表（表五）：本表填报的数据为本单位本次申请前一年度的实际量，应 与排放污染物申报登记报表中的有关数字相一致。废水排放总量：指经过本
7、单位所有污水排口排到企业 外部的厂区废水总量，也包括外排的直接冷却水、矿井地下水 和与生产废水混排的厂区生活污水。达标排放量：指全面达到国家或地方排放标准与总量 控制指标的外排废水量，包括经处理后达标外排和未经处理达 标外排的两部分废水。废水处理量：指各种处理装置实际处理的废水量。处理回用量：指经过本单位废水处理装置处理后用于 本单位循环使用的废水量。不应超过循环用水量的值。六、废气排放总表（表六）：本表填报的数据为本单位本次申请前一年度的实际量，应 与排放污染物申报登记报表中的有关数字相一致。废气排放总量：指本单位所有废气排放设施排向空中 的废气总量，也包括无组织排放的废气量。废气排放总量=
8、燃烧废气排放量+工艺废气排放量=有组织废气排放量+无组织废气排放量燃烧废气排放量：指各种燃烧设备经燃烧燃料而实际 排放到空中的污染物总量。工艺废气排放量：指在工业生产过程中非经燃烧而产 生并实际排放到空中的各种工艺尾气总量。年废气处理量：指各种处理装置实际处理的废气量。年废气处理量=燃烧废气处理量+工艺废气处理量燃烧废气处理量：指处理装置实际处理的经燃料燃烧 产生的废气量。工艺废气处理量：指处理装置实际处理的工艺尾气量。七、废水污染物排放总表（表七）：本表为许可证申请单位废水污染物排放量的汇总表，是表 八各废水排放口污染物排放量的总和，应在表八的基础上填报。年排放量：指通过实测或物料衡算得出的
9、本单位排放 到外部环境的每一污染因子的年排放总量，为表八中年平均 第18贞共18页编号：时间：2021年X月X日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟 页码：第19页共18页排放量的总和。应与排放污染物申报登记报表中的有关 数字相一致。申请排放量：指许可证申请单位依照年排放量和 本单位的产品产量变化、污染治理、工艺改造等情况，向环保 部门申请的污染物排放总量指标。单位产品排放量：指污染物排放总量与主要产品总产 量的比值，又称“绩效排污量I分为最高值和平均值两项。单位产品平均排放量的计算方法：单位产品平均排放量=年废水污染物排放总量/年主要产 品总产量x 100%单位产品最高排放量为该污染因子各排放口单
10、位产品最 高排放量中的最高值。排放浓度：是表八排放浓度的汇总统计。平均浓度为各排放口平均浓度的算术平均值，也可以按照 表八中加权平均浓度的计算方法计算加权平均浓度。最高浓度按各排放口中浓度最高的一个值填报。八、废水污染物排放分表（表八）：表八是排放污染物许可证申请表的核心表。本表以排 污口为单位，每个排污口填一张表。排污口无论大小、间断或 连续排污都应填报，目的在于为许可证申请单位确定污染物排 放指标提供全面、直观和定量化的依据。本表中除申请年排 放量外，其它各栏数字均应与排放污染物申报登记报表 中的有关数字相一致。排污去向：排入城市下水管网及江、河、湖、库等水 体的名称。包括直接排入和间接排
11、入。排放规律：按污染物排放是连续的还是间断的，分别 填“连续排放”或“间断排放工监测方式：指本表数据取得的方式。填写相应的代码 即可。如：由在线自动监控仪器取得，填；由监督监视性监 测取得，填；由自测取得，填；由物料衡算取得，填； 由排污系数计算取得，填。排放浓度：正常生产周期中排放污染物浓度的最大值 和同期平均值或长期监测积累数据统计结果。平均浓度计算方法：在排放不稳定情况下，按下列公式计算（即加权平均浓度）:C=ClQ 1+C2Q2+CnOn/ Q1+Q2+QnCl ；C2 ；Cnn次污染物浓度的监测数据Q1 ；Q2 ；Qnn次污水流量的监测数据在排放比较稳定或废水排放量变化幅度较小时，可
12、以用污 染物浓度监测数据的算术平均值代替加权平均浓度，计算公式C=Ci+C2+Cn/nCl ； C2 ; Cnn次污染物浓度的监测数据最高浓度为正常生产状态下进行实测值中的最大值。通过物料衡算或排污系数计算取得的排放浓度按最高浓 度填报，不填报平均浓度。单位产品排放量：用污染物平均排放量或最高排放量 分别与产品产量相除，即为单位产品平均排放量和单位产品最 高排放量。年排放量：经实测或计算取得的该排放口污染物年实 际排放量。分为最高值和平均值。对排污不稳定的排放口至少进行一个正常生产周期的若 干次流量、浓度同步监测，取其乘积和为平均排放量。排污较 稳定的，可以以平均排水量与平均排放浓度的乘积进行
13、估算。 也可以以排污系数与产品产量的乘积计算得到平均排放量。最高排放量以实测值中的最大值为准，也可以用平均排水 量与最高浓度相乘取得，不能用最大排水量与最高浓度的乘积 作为最大排放量。采用物科衡算或排污系数法计算最高排放量 时，应以近三年的最大产品产量与平均浓度的乘积计算取得, 不能用最大产品产量与最高浓度的乘积得到最高排放量。申请排放量：应以年平均排放量为基数申请污染物排 放总量指标，不能用最高年排放量为基数申请排放总量。九、废气污染物排放总表（表九）：本表为许可证申请单位废气污染物排放量的汇总表，是表 十各废气排放设备污染物排放量的总和，应在表十的基础上填 报。十、废气污染物排放分表（表十）：表十也是排放污染物许可证申请表的核心表。本表以 排污设备为单位，每台排污设备填一张表。排污设备无论大小、 间断或连续排污、在用或备用都应填报。各栏数字均应与排 放污染物申报登记报表中的有关数字相一致。年运行时间：以申请前一年度该台设备的实际运行时 间为基准，分别填报年度运行天数和年度运行小时数。排放速率：按实测数据填报。十一、生产工艺流程简图（表十一）：用方框表示生产工艺，用直线表示工艺流程。每一生产工 艺填一张表。十二、废水处理工艺流程简图（表十二）及废气处理工艺 流程简图（表十三）：用方框表示主要处理工艺，用直线表示处理流程。每一处 理工艺填一张表。第18贞共18页