现行土地整理工程项目管理的分析与建议.doc

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1、摘要我国的土地资源占据了天时地利人和的优势， 在进行实际整 理的过程中， 通常要涉及众多方面的内容， 最重要的一点就是在进行 综合整治的过程中，需要按区域进行治理，分为农田、水、路等，在 此基础上不仅能够保证农田资源得到充分的应用， 同时还能有效的防 止自然灾害对农田造成的不利影响。因此在实际的工作中， 也应该更加重视对农田的整理， 保证其能 够随着时代的发展而不断进步。对土地进行有效的整理是一项长期发展的过程， 其中涵盖的内容 也是多样的，因此，本文将进行详细的阐释。关键词土地整理；工程项目；管理模式；分析；建议当前，土地 整理已经成为我国在发展建设中的一项重要任务， 并且是一项长期的 工作

2、任务。在工程项目管理中， 更加需要对土地进行整理， 可以说项目施工 与土地整理具有密不可分的联系， 只有从各方面指导土地整理， 才能 实现工程项目的全方位管理，将土地管理对项目中的影响降到最低。在这一发展前提下， 对土地管理的相关工作者提出了更加严格的 要求，针对这一问题进行了详细的分析，并且提出了相关的建议，希 望在今后实际的工作中能够得到进一步的改善。1我国现行土地整理工程项目管理模式剖析首先，在时代发展的 进程中，土地管理在全国人民的共同努力下已经取得了不错的进展， 整体形势已经基本稳定下来， 并且在发展的过程中， 还获得了明显的 效果。但是在后续的发展环节中， 相关部门的管理不到位，

3、并且在管理 制度方面还存在较大的漏洞，因此产生了一系列负面的影响。在这一前提下，工程项目管理对国家造成的影响无疑是巨大的。 在这方面看来， 我国与一些发达国家相比可以说是具有较大的差 距，如果不及时的进行改变，将会严重阻碍今后的发展之路。造成问题的最主要原因是相关部门的管理不力， 在土地整理的过 程中，一般都是临时组建的管理部门，不具有正规性，这一临时部门 充当起对土地进行设计以及整理的作用， 因此具有一定的局限性， 仅 仅适用于较小的工程项目中， 并且使用技术单一的工程， 在我国发展 建设的初期， 这一管理部门还能起到一定的作用， 但是随着城市化发 展进程的加快， 工程项目呈现大规模的发展趋

4、势， 如果依然沿用这一 临时性的管理部门对土地进行整理，无疑将会产生负面的影响。因此，经过多年的不懈努力，在众多经验教训的基础上，最终实 现了比较健全的工程项目的管理模式， 能够对土地资源进行有效的整 理，这以方式的出现是基于传统管理模式的基础之上实现的， 并且在 工程项目的发包开始， 就体现出了系统的管理思想， 在工程项目的每 一个环节中，都具有明显的效果。无论是对于项目的管理者来说， 还是对项目的投资方来说， 都具 有更为积极的意义，这是传统模式中无法达到的效果。更为重要的是，如果采用传统的管理模式仅能局限在中小规模的 项目中，并不能实现大规模项目的发展。2 传统承发包模式的局限性 21

5、建设周期问题传统的项目管理在 周期的问题上具有一定的局限性， 因为传统工程项目通常是由几个环 节构成的， 首先是对土地的实际情况进行详细的勘察， 在此基础上对 工程进行设计， 然后在开展施工的过程中实施监理工作， 准备好必要 的施工材料，最后再进行设备的招标，通过上述的施工程序，通常情 况下需要较长的一个周期才能完成工程的施工， 并且不能有效的保障 投资效益得到最大化的发挥， 如果众多的工程都按照这一顺序进行施 工，那么项目的投资者就会面临逐渐减少的趋势。22 设计变更问题在设计的变更环节，也是经常出现问题的重要 环节，在这一环节中， 传统的工程项目管理模式无法有效的适应工程 发展的要求， 并

6、且在现代化发展与建设的过程中， 工程项目正朝着的 多元化的方向发展， 如果依然沿用传统的工艺， 就无法实现创新性的 发展，在复杂的工程设计的前提下， 一些新技术的应用并没有可借鉴 的经验，一切只能依靠不断的探索与改良才能得以实现，为此，在施 工的过程中就更加容易改变设计方案，从而为施工造成相应的难度， 不能顺利的完成施工任务。3优化我国现行土地整理工程项目管理模式的建议为使我国的土 地整理工程项目管理能够与时代发展需要相适应， 国内有关专家和学 者正在积极研究探索适合我国国情的土地整理项目工程管理模式。在国际工程项目蓬勃发展的今天， 不少先进的模式已被国内外广 泛应用，例如模式、模式、模式、模

7、式等都是在国际上应用较广、效 果显著的项目管理模式。但是每一种模式都有其适用的条件， 在选择土地整理项目管理模 式时，要综合考虑项目技术、组织管理的复杂程度、项目进度要求、 项目资金状况、项目业主的管理经验、当地建筑市场的情况、当地建 筑法规政策等方面的因素。我国是世界上最大的发展中国家，在很多方面都具有自己的特色， 在土地整理工作方面同样也具有独到的特点。我国现阶段的土地整理工程项目主要是以大型的、 复杂的、可变 性因素多的、工期要求紧的土地整理工程项目居多， 传统的土地整理 项目管理模式与具有这样特点的土地整理项目是很不相适应的， 这就 需要我们积极研究探索与此特点相一致的项目管理模式，

8、以达到节省 投资、缩短工期、确保质量的目的。首先，我国社会经济的飞速发展，必然加剧了对土地的需求，因 此对土地整理的工期也更为严格。模式强调工程项目的实施必须按照设计一招标一建造的方式进 行，只有一个阶段结束后另一个阶段才能开始，工程项目要经过规划、 设计、施工三个环节之后才能移交给业主，项目周期比较长；而模式 的突出优点便是缩短建设工期，即设计一部分，招标一部分，施工一 部分，实现有条件的边设计、边施工，从而大大缩短建设周期。其次，在土地整理中很多项目是新型的、可变因素较多的，在这 种情况下，模式是不宜被采用的，因为新型项目的结构形式选择和处 理有许多不确定性因素，无论对设计者还是施工者都可

9、以缺乏这方面 经验，如采用总承包方式，风险太大，也不符合业主的利益；土地整 理工程项目不确定性大时，仅有一个初步设计一般还不能完全确定工程项目的内容，因此是不宜采用模式。最后，由于我国市场经济发展还不够成熟， 所以还不适合采用以 相互信任、资源共享为基础的模式进行土地整理项目管理。综上所述，进一步加强工程项目的有效管理就要从土地的整理入 手，积极开展多样化的管理模式， 以及适应不断发展着的工程管理的 目标，同时从我国的实际情况出发是必然的要求， 希望通过本文的论 述能够起到一定的参考性作用。作者杨飞雪单位泰来县国土资源局参考文献 1 王元明，徐大海 基于粗糙集的土地整理项目后评价研究 中国农机

10、化， 201142 万道 琴，杨飞虎严格界定我国公共投资范围探析 江西社会科学，201173 何西科，杨锦绣，冉彬农村土地整理绩效评价问题以成都市温 江区项目为例 财经科学， 20117本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗重症 肺 炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总 死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可发

11、生于医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重症监护病房 (intensive care unit ,ICU) 内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康护 理(医疗)相关性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高， 在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、 风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗

12、生素治疗。 重症肺炎患者可从 ICU 综合治疗中获益。 临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。 本章重点介绍重症社区获得性肺炎。 对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质 （含肺泡壁即 广义上的肺间质 ） 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括 : 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重 ,并出现脓性痰 ; 伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和（或）湿性啰音。WB

13、C 1099 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：意识障碍；呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。美国胸科学会 （ATS） 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气 ； 入院48h内肺部病变扩大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要标准：呼吸 频率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美国感染病学会（IDSA）制

14、订了新的社区获得性肺炎治 疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：呼吸频率30次/min; 氧合指数（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白细胞减少症（WBC计数v 4X 109 /L） 血小板减少症（血小板计数v100 X 10gL） 体温降低（中心体温v 36 C） 低血压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了成人 HAP, VAP, HCAP 处理指南。指南中界

15、定了 HCAP 的病人范围 ： 在 90d 内因急 性感染曾住院2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAF的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部

16、分是HCAP患者。重症 CAF 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。 充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4

17、C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。 典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%，比无菌血症者高 9 倍。金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。 在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。 呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡 率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中较少

18、见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌 CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占 20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%,但其临床过程较为危重。 易发生于酗酒者、 慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者， 表现为明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。 死亡率高达 40%50%。非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原体占6%22%,嗜肺军团菌占2%15%

19、。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特 别是肺炎链球菌。 老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。 肺炎衣原体培养、 DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。 军团菌肺炎的潜伏期 为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间

20、断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见, 33%的病人有腹泻。不少 病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。 偶有横纹肌炎、 心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。 50%的病例有低钠血症,此项检查有 助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭,约15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD

21、病人常为高危人群。 流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重, 临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀, 有时发生呼吸衰竭。 听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎， 约1/4呈肺叶或肺段实变影,很少有肺脓肿或脓胸形成。卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼

22、吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少,低氧血症,胸部 X 线片显示双侧间质浸润,有高度特征的 “毛玻璃 ”样表现。但 30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。【辅助检查】1.病原学：诊断方法 包括血培养、 痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外,可以考虑侵入性检查,包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。 血培养 一般在发热初期采集,如已用抗菌药物治疗,

23、则在下次用药前采集。采样 以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次1020ml，婴儿和儿童 0.55ml。血液置于无菌培养瓶中送检。 24 小时内采血标本 3 次,并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。在大规模的非选择性的因 CAP 住院的病人中,抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为 5%-14%,最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果,常为凝固酶阴性的葡萄球菌。抗生素治疗后血培养的阳性率减半,所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌 血症高危因素存在时, 初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌，这几种细菌培养

24、的阳性率高， 重症肺炎时每一位病人都应行血培养， 这对指 导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人） 、慢性肝 病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。 痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约 40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的 要求，普通细菌1ml，真菌和寄生虫35ml,分支杆菌510ml。标本要尽快送检，不得超过 2 小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先 挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜

25、检鳞状上皮10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对 判断痰液标本是否合格意义不大， 但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸 道的可能性大。痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和 细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、 定量培养和多次培养有一定价值。 在气管插管后立即采 取的标本不考虑细菌定植。 痰液培养结果阴性也并不意味着无意义： 合格的痰标本分离不出 金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经

26、验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性； 涂片细菌与培养出的细菌一致时， 可证实随后的痰培 养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。 痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 其他在军团菌的流行地区或有近期2 周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。 尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。 对于成人肺炎 球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性 90%，不受抗生素使用的影响。 对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性， 并持续数周，但血清型 1 以外的血清型引起的感染常被漏诊。 快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。 肺活检组织细菌培养、 病理及特殊染色是诊 断肺炎的金标准。