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1、保存4 0年平成 年 月 日報告書（証明書）番号石綿障害予防規則 第3条第2項広基事前調査石綿分析結果報告書（証明書）（定量分析方法2 （偏光顕微鏡法）总想定U上様式）殿貴社/委託花受疗尢石綿分析結果乩下記尤記載証明 甘江、本分析結果怎、入手L尢試料範囲限定実施L亡分析方法定量分析方法2（偏光顕微鏡法）探TZZb分析V二7第6章1 .分析花実施L尢石綿分析機関名称代表者氏名？所在地TEL :FAX :信頼性保障/品質確保認証等日環協（試験所）（JIS A 1481-1平成年度 合格）乞他（作業環境測定機関登録等）連絡担当者氏名民間機関技能評価取得状況OO OO日環協（技術者）（JIS A 14
2、81-1 平成XX年度 合格）日測協(JIS A 1481-1vV 認定 No. ) 日環協（技術者）（JIS A 1481-1平成年度 合格）日測協(JIS A 1481-1、W 認定 No. )2 .分析花実施L尢年月日分析実施日平成年月日平成年月日3.物件名称物件名称4 .試料採取履歴建物、配管設備、機器等名称及厂用途名称用途施工年及厂建築物 施工卞採用L亡年年月日採取箇所等指示（判断）者 所属、氏名、資格採取者所属、氏名、資格試料No.試料名称採取場所？建材種類等別添A夕No.項目氏名項目氏名b力債卜用試料作製偏光顕微鏡b力債卜分析5 分析実施者一覧6.分析結果試料名称残渣率（重量）石
3、綿種類石綿重量定量下限別添卢一夕No.備考注1） 石綿種類項怎、次記号疋記載Chr:夕彳儿 Amo: 了壬廿彳卜 Cro:夕口Tre:Act: T/vb Ant: Ty7vb別添于一夕（共通事項）1.偏光顕微鏡型式顕微鏡製造業者？形式缶H、牛-Ez.製造業者形式 XT形式対物形式別添一夕No.1.試料採取履歴（詳細）採取年月日年月日試料No.試料概要（形状又处材質、試料大吉 採取方法）形状又处材質試料大吉之採取方法2.求彳A卜力卜用試料作製使用。亡分析機器電気炉乞他（）分析機器分析機器名称分析機器製造業者？形式分析装置条件電気炉温度（C）加熱時間（min）3.試料重量濃縮結果開始時重量 （g）: W灰化後重量（g）沈殿物重量（g）浮遊物重量（g）最終残渣重量 （g）: R重量(g): M備考：4.力卜結果石綿種類総求彳A卜数：N石綿求彳A卜数：A石綿重量: C100X(M + RX 令1/1