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1、盐城新东仁医院常用心脏病人术前风险评估一、临床多因素分析法来评估（一）年龄因素：新生儿麻醉危险性比成人高七倍，儿童比成人高三倍70岁以上比年轻人高10倍。80岁均属高危麻醉。（二）1996年ACC/AHA提出非心脏手术的危险因素为：高度危险因素：1）不稳定冠脉综合征：近期心梗（围术期再梗率2030%）;不稳定心绞痛 （围术期心梗率28%）;若发生再次心梗死亡率 可咼达30%。2） 失代偿的充血性心衰或心功失代偿，EF50%）.3）肺功能中度低下。4）脑血管意外史。5）尚未控制好的高血压。对中、低危因素老人，非急症手术，术前进行积极的内科治疗可大大减少围术期并发症,二、代谢当量（Metaboli
2、c Equivale nt , MET评估（体能状态）通过病人活动情况，对低氧的耐受能力，来衡量病人的心功能。14MET:仅能自己穿衣吃饭入厕，平地慢走（34 Km/h）或稍 活动，甚至休息时即发生心绞痛属于高危病人。47MET:能上三层楼，平地走6Km/可耐受中等手术。7MET :能短距离跑步，短时间玩网球或打篮球一一可胜任大手术。三、呼吸功能与麻醉危险性评估可耐受胸腹大手术的呼吸参数：（是预计值50%的三大，一小）： 一大：最大通气量（MVV） 预计值的50%二大：一秒率时间肺活量（FEV1） 预计值的50%三大：肺活量（VC） 预计值的50%一小：残气量/肺总量（残气率）70mmHg,
3、PaCO2 50mmHg .不宜行择期手术的参数：（需先内科治疗，改善呼吸功能）最大通气量/预测值 50%肺活量（VC）60%。%50%PaO 2 60mmHg 。此类病人最好选局麻，需全麻者术后做好治疗的准备。四、纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评估心功能临床表现心功能与耐受力I级体力活动完全不受限。无症状，日常活动 不引起疲乏、心悸和呼吸困难心功能正常n级日常体力活动轻度受限。可出现疲劳、心 悸、呼吸困难或心绞痛，休息时无症状心功能较差。处理恰当，麻醉耐受力仍好川级体力活动显著受限。轻度活动即出现临床症状，必须静坐或卧床休息心功能不全。麻醉前准备充分，麻醉中避免任何心脏负担增加级静坐或
4、卧床时即可出现心功能不全的症状 或心绞痛综合征，任何轻微活动都可使症 状加重心功能衰竭。麻醉耐受力极差，择期手术必须推迟五、Goldman心脏风险指数评分项目内容记分病史心肌梗死6个月年龄70岁105体检第三心音奔马律、颈静脉怒张等心衰表现主动脉瓣狭窄113心电图非窦性节律，术前有房性早搏持续室性早搏5次/min77一般内科情况差PaO250mmHg, K+18mmol/LCr260mmol/L, SGOT升高，慢性肝病及非心脏原因卧床3胸腹腔或主动脉手术3急诊手术4总计53手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。Goldman计分共分5级，1级：05分，死亡率为%2级：612分，死亡率为2%
5、3级：1325分，死亡率为2%4级：26分，死亡率为56%,3级和4级的手术危险性较大,5级：大于26分，5级病人只宜施行急救手术。心功能分级与Goldman心脏风险指数心功能分级Goldma n 评分I05n612m1325IV 26六、围术期心血管风险的临床预测指标高危（围术期心脏事件发生率10%15%其中心源性死亡 5%）不稳定型冠状动脉综合征：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛失代偿性心力衰竭严重心律失常：重度房室传导阻滞，伴有心脏病症状的室性心律失常，心室 率不能控制的室上性心律失常严重的瓣膜病中危（围术期心脏事件发生率3%10%其中心源性死亡5%轻中度心绞痛（
6、加拿大分级 12） 心肌梗死病史或Q波异常 代偿性心力衰竭或有心衰病史 糖尿病（胰岛素依赖型） 慢性肾功能不全低危（围术期心脏事件发生率 3%其中心源性死亡5%中度风险手术头颈部手术颈动脉内膜剥脱术腹腔或胸腔手术矫形外科手术，大关节置换术前列腺手术 5%低风险手术内窥镜手术表浅手术白内障手术乳腺手术前列腺活检电休克治疗 1%八、决定可以手术的8个步骤gbqn位川希A1- lb1毁迅讥|;屮;卜日尹I ./1- - TPt f( rLn!r 1JMbU： 1=1Iai Atfih艸哎WHMX为血L-*.- - n ju 11九、2002年ACC/AH围术期心血管危险性估计 高危（心源性死亡5%(
7、1 )、不稳定型冠状动脉综合征(Un stable coro nary syn dromes):急性(7天)或近期(1月)心肌梗死，不稳定型或严 重心绞痛。(2) 、明显心律失常(Significant arrhythmias):重度房室传 导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。 心室率不能控制的室上 性心律失常。(3) 、严重瓣膜疾病(Severe valvular disease )(4) 、失代偿心力衰竭(Decompensated CHF中危(心源性死亡5%(1) 、轻度心绞痛(Mild angina pectoris )(加拿大 CCS分级 12级)。(2) 、心肌梗死病史(Pri
8、or Ml )或Q波异常。(3) 、代偿性心力衰竭(Compensated CHF或有心衰病史。(4) 、糖尿病Diabetes mellitus(胰岛素依赖型)。(5) 、肾功能不全 (Renal functional insufficiency)。低危(心源性死亡 70 岁)。(2) 、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常。(3) 、非窦性心律(Non-sinus rhythm )(房颤)。(4) 、心脏功能差(low fun cti on al capacity)。(5) 、脑血管意外史(H/o CVA)。(6) 、不能控制的高血压(Un co ntrolled HTN )。十
9、、增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级高危中危低危不稳定性冠脉综合征稳定性心绞痛高龄、高血压和卒中史急性(1周)或近期(200 ol/L)卜一、不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估指南夕卜科手术的危险程度临床特征分级情况高危中危低危心脏功能好心脏功能差心脏功能好心脏功能差高危（心脏事件发生率5%）.急诊大手术，尤其老年人.主动脉、大血管及外周血管手术.伴有大量失血和液体丢失的手术取消或延缓手术进一步检查进一步检查进一步检查不需检查可手术中危（心脏事件发生率5%）胸腹腔内手术颈动脉内膜剥脱术头颈手术骨科手术前列腺手术取消或延缓手术进一步检查不需检查可手术不需检查可手术不需检查可手术低危（
10、心脏事件发生率1%）内镜手术活检手术白内障手术乳腺手术取消或延缓手术可能检查不需检查可手术不需检查可手术不需检查可手术十二、围手术期心脏逐步评估法（基于 2007ACC指南）第一步判断非心脏手术的紧急性。紧急手术立即送入手术室， 进行围手术期监护及术后风险分层并处理危险因素（IC）。择期手术 的术后危险分层常在患者恢复健康后进行，以避免失血、机体失调和 其他术后并发症可能混淆非侵入性检查的结果。第二步 患者有无活动性心脏病。如果有不稳定心绞痛、失代偿 心衰、严重心律失常或瓣膜疾病常导致取消或推迟手术，直到心脏疾 病得到确诊和合适的治疗（IB ）。许多上述患者需行冠脉造影评估进一步的治疗方案。对
11、计划手术的患者进行最大限度的药物治疗是恰当的第三步患者进行的是低风险手术吗如果是低风险手术（内窥镜 治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等）可按 计划手术（IB ）。即使是咼危患者，其与低风险手术相关的致残率和 致死率总数不到1% 。第四步患者功能状态好否有无症状功能状态可用代谢当量（METS来判断。一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础 性氧耗量是，即为1MET优秀（10），良好（710）,中等（47）,差（4）。 如果患者METs=4且无症状，可按计划手术（IB）。第五步如果患者功能状态差，有症状或不清楚。可根据是否存 在临床危险因素决定需否进一步评估。 无临床危险
12、因素，可按计划手 术（IB ）。如果有12个临床危险因素或有3个以上危险因素需进行中等 度危险手术（围手术期死亡率1%5%。用B-受体阻滞剂控制心率 后按计划手术是合理的（IIaB ）。或考虑非侵入性检查（IIbB ）。 十三、非大血管手术的修正的心脏危险指数（RCR）以下每个危险因素为1分：高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术）缺血性心脏病（心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、 需使用硝酸 酯类药物、运动试验阳性、ECG有 Q波、或既往PTCA/CAB史且伴有 活动性胸痛）慢性心力衰竭病史脑血管病史需胰岛素治疗的糖尿病术前肌酐dl根据危险评分确定心脏并发症发生率:级别RCRI指数评分心脏并
13、发症发生率I级0 分%H级1 分%皿级2 分%IV级3分或3分以上%注意：该评分不适用于进行大血管手术的病人如果病人的心脏并发症发生率是皿级或W级， 强烈建议术前无 创试验（如运动平板试验，核素心肌灌注显像，冠状动脉 CT造影等） 评价心脏风险。十四、大血管手术的心脏风险评价如果病人有下列高危临床预测因素，则应推迟手术，充分治疗 心脏病并控制危险因素。高危临床预测因素包括：1、不稳定的冠脉综合征（近期心肌梗塞、不稳定心绞痛）2、失代偿性心力衰竭3、症状性或未控制的心律失常（例如症状性室性心律失 常、未控制心室率的 SVT高度AVB4、严重的瓣膜病可参考AHA/ACG旨南，该指南的简化版：如果病人至少具 备两个危险因素，则术前应进行无创试验：中危临床预测因素：1、轻微心绞痛、既往心肌梗塞、代偿性或既往心力衰竭、2、糖尿病3、肾功能不全活动耐力差：定义为不能平地走1-2个街区或难以从事一般 的家务劳动，例如刷碗等。不能爬一层楼梯或爬小山坡高危手术：急诊手术、血管手术、延长手术时间、或预计需 大量输液或预计有大量失血可能的手术