《临床药师向临床提供基于系统分析的循证药学证据一例.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床药师向临床提供基于系统分析的循证药学证据一例.docx（9页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、临床药师向临床提供基于系统分析的循证药学证据一例逍遥散方剂治疗脑卒中后抑郁疗效的Meta分析白慧东1娄玉红1 杨国萍2 蒋玉凤1（1新疆自治区人民医院 乌鲁木齐 830001 , 2新疆医科大学药学院 乌鲁木齐830054 ）摘要 目的：利用荟萃分析方法对逍遥散方剂治疗脑卒中后抑郁的临床试验进行分析，评价其治疗效果。方法：检索并选取1994-2010年国内公开发表的有关逍遥散方剂治疗脑卒中后抑郁的临床随机对照试验文献，应用Jadad 评分法进行质量评价，并用RevMan 5.0 软件进行Meta分析。结果：共有8项研究符合纳入标准。与阳性对照组比较，逍遥散方剂治疗脑卒中后抑郁的有效率无显著性差
2、异（P0.05）。逍遥散用药前后比较PSD患者的HAMD评分有显著差异。与阳性对照组比较，逍遥散方剂治疗脑卒中后抑郁的HAMD评分无统计学差异（P0.05）。单用逍遥散方剂与逍遥散方剂联合氟西汀治疗PSD患者的HAMD评分无显著性差异。结论：逍遥散方剂治疗PSD临床效果肯定，与阳性对照组无统计学差异，但逍遥散与氟西汀合用无明显的药效学协同作用。关键词 逍遥散方剂；脑卒中后抑郁；Meta分析Meta analysis of XiaoYaoSan in the treatment of post stroke depressionBAI Hui-Dong1 LOU Yu-Hong YANG Guo
3、-Ping2(1.Peoples Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, XinJiang Urumqi 830001,China;2.XinJiang medical university , XinJiang Urumqi 830054,China ）ABSTRACT: OBJECTIVE To conduct a Meta analysis on the clinical trials of XiaoYaoSan for post stroke depression（PSD） and evaluate its therapeutic e
4、fficacy. METHODS The related reports concerning the clinical trials of XiaoYaoSan in treating post stroke depression published domestically between 1994 and 2010 was retrieved, and Meta analysis was conducted on the selected reports by means of Review Manager 5.0 . The quality of reports of randomiz
5、ed clinical trials were evaluated according to the method given by Jadad. RESULTS There are 8 reports matches our including standard. Comparing with positive control ,the efficiency of XiaoYaoSan in treatment of post stroke depression has no significant variance（P0.05）.The variety of Hamilton scores
6、 of post stroke depression patients between before and after using XiaoYaoSan have significant variance . Comparing with positive controls , the Hamilton scores of post stroke depression of XiaoYaoSan in treatment of post stroke depression has no significant variance（P0.05）.The Hamilton scores of po
7、st stroke depression patients ahave on significant vatiance between XiaoYaoSan and XiaoYaoSan associate with Fluoxetine. CONCLUSION The therapeutic effect of XiaoYaoSan in treatment of post stroke depression is affirmative , and have no significant variance comparing with positive controls. But Xiao
8、YaoSan associate with Fluoxetine have no significant synergism.脑卒中后抑郁(post stroke depression；PSD)是脑卒中后情绪障碍的主要表现形式,为继发性抑郁症的一种,发病率为18%78%1。关于其发病机制目前主要存在“原发性内源性学说”以及“反应性机制学说”。PSD首选药物治疗，临床用于治疗PSD的一线药物主要有选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)，如氟西汀等。在一些特殊情况下，如：由于患者不能耐受SSRIs类药物的不良反应；或者因为 卒中后并发症，如脑卒中后继发癫痫，患者慎用SSRIs类药物，需要寻求疗效
9、与安全性较好的药物替换方案。PSD中医治疗发展较快,它疗效显著、个体化强、安全性较好,在PSD治疗中逐渐表现出优势。近年来，已有多个中药复方如逍遥散类方剂及温胆汤类方剂等治疗脑卒中后抑郁的临床试验的相关报道，但对这些中药方剂治疗PSD的疗效以及安全性尚缺乏系统分析以提供更准确的循证药学证据。本分析旨在对逍遥散类方剂治疗脑卒中后抑郁的随机对照试验进行系统评价，以了解其疗效及安全性，供临床用药决策时作为必要的循证药学证据。1. 资料与方法1.1 纳入标准根据国际循证医学/Cochrane协作网工作手册标准，制定逍遥散方剂治疗脑卒中后抑郁的临床对照试验文献的纳入标准：试验采用随机对照设计方案；试验选
10、择研究对象依据1995年全国第4届脑血管病学术会议制定的诊断标准2；试验所纳入的病例均为脑卒中后抑郁，并经头颅CT或MRT证实，且汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评定总分17分；文献中所选患者不合并严重器质性疾病及并发症；试验组采用的治疗手段为逍遥散类方剂或逍遥散类方剂联合选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIS）；预期获得的结局判定标准公认、权威，且包括汉密尔顿抑郁评分、总有效率等。1.2 文献检索根据国际循证医学/Cochrane协作网工作手册标准，采用计算机和手工相结合的方法进行检索。检索的数据库包括中文期刊网全文数据库（1994-2009年12月）、万方数据资源统计（1994-2009年1
11、2月）、维普资讯-中文科技期刊全文数据库（1994-2009年12月）。其中中文检索词及检索策略为：（1）为脑梗死或脑梗塞或缺血性脑血管病或蛛网膜下腔出血或脑血栓或中风后抑郁；（2）为逍遥散；（3）为（1）和（2）；（4）为（1）和中医治疗；（5）为（1）和中西医结合治疗。并在临床试验报告论文或综述的参考文献中追踪查阅相关文献。全部文献由2名评价员独立选择试验并提取资料，如遇不一致通过讨论解决。1.3 文献质量评价标准采用Jadad评分标准3评价纳入文献。随机为12分(1分:作者叙述为随机；2分:描述正确的随机方法)；盲法为02分(0分:未叙述为双盲；1分:叙述为双盲；2分:双盲且描述其方法)
12、；是否描述退出标准及退出原因为01分(0分:未描述；1分:描述)。35 分为高质量文献，12分为低质量文献。1.4 统计分析方法应用国际循证医学/Cochrane协作网提供的Revman 5.0 软件对所收集的数据进行系统分析。计数资料用比数比（odds ratio，OR），计量资料采用加权均数差（weighted mean difference，WMD），并计算95%可信区间（confidence interval，CI）。当纳入研究异质性检验结果P0.05时，采用固定效应模型（fixed effects model）做Meta分析；当纳入研究异质性检验结果P0.05时，首先根据可能导致临床
13、异质性的主要方面进行亚组分析，明确异质性来源，合并分析采用随机效应模型（random effects model）。此外，采用敏感性分析检测Meta分析结果的稳定性，采用倒漏斗图（funnel plot）分析潜在的发表偏倚4。2 结果2.1纳入研究概述按照上述纳入标准，剔除不符合要求或重复文献后，最终有8篇文献被纳入本次研究。8项研究共纳入患者679例，其中治疗组363例，对照组316例。男性419例，女性260例，患者年龄最小的36岁，年龄最大的 81岁。所有纳入研究者均有明确公认的诊断标准，所有患者均经头颅CT或MRT证实，且汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评定总分17分。所有纳入试验采用治疗
14、措施为逍遥散方剂或逍遥散方剂联合选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIS），且疗程明确，治疗组的干预措施有5项研究分别为逍遥散加味5-7和逍遥解郁散8、逍遥散9，3项研究分别为逍遥散联合氟西汀10，加味逍遥散联合氟西汀11，加味逍遥丸联合氟西汀12。对照组的干预措施有6项为氟西汀7-12、1项为帕罗西汀6、1项为心理治疗5。治疗期间治疗组与对照组均根据患者基础疾病，酌情给予降压、降血糖、抗血小板、营养神经等常规治疗。所有研究治疗前各组间患者的年龄、性别、病情分布等方面基本匹配，具有可比性。2.2纳入研究的方法学质量所有研究均为介绍随机方法、随机方案是否隐藏均不详；均未采用盲法；均未进行随访；所
15、有2组间均具有基线一致性。采用Jadad评分标准对每项研究的方法学质量进行评价，8项研究得分均为1分，均属低质量文献。2.3逍遥散方剂治疗脑卒中后抑郁疗效比较的Meta分析结果2.3.1 单用逍遥散方剂试验组与阳性对照组治疗脑卒中后抑郁有效率的Meta分析结果 8项研究中有3项研究有计数资料均为单用逍遥散方剂组与阳性对照组。以总有效率（包括显效和有效）、无效（包括无变化和恶化）为判断指标，对此作Meta分析，结果见图1。图1 逍遥散方剂治疗脑卒中后抑郁的有效率的Meta分析由图1可知，3项研究的异质性检验P值均0.05，I50%,表明具有同质性，因此合并分析采用固定效应模型，OR的合并值为1.
16、50（95%CI为0.733.10）。显著检验Z=1.11，P=0.27，故单用逍遥散类方剂治疗脑卒中后抑郁的临床疗效与阳性对照组无显著性差异。2.3.2 单用逍遥散类方剂治疗卒中后抑郁用药前后Hamilton抑郁评分比较的Meta分析 结果见图2。图2 逍遥散方剂用药前后Hamilton抑郁评分比较的Meta分析由图2可知，4个研究的异质性检验P值0.00001，I=93%，表明不具同质性，因此采用随机效应模型，OR的合并值为-9.68（95%CI为-13.50-5.87）。显著性检验Z=4.98，P0.01，故单用逍遥散方剂治疗脑卒中后抑郁后的Hamilton抑郁评分与治疗前的Hamilt
17、on抑郁评分具有统计学差异，表明单独应用逍遥散类方剂即可显著改善脑卒中后抑郁患者的Hamilton抑郁评分2.3.3 单用逍遥散类方剂与阳性对照组治疗后Hamilton抑郁评分比较的Meta分析 试验组均为单用逍遥散类方剂，纳入的4篇文献中，两篇文献的对照组为氟西汀组，1篇文献的对照组为帕罗西汀组，1篇文献的对照组为心理干预组。结果见图3图3 单用逍遥散方剂试验组与阳性对照组治疗后Hamilton抑郁评分比较的Meta分析 由图3可知，4个研究的异质性检验P值均=0.001，I=81%，表明不具同质性，因此采用随机效应模型，OR的合并值为-1.48（95%CI为-4.21.25）。显著检验Z=
18、1.06，P=0.29，表明单用逍遥散类方剂与阳性对照组治疗后Hamilton抑郁评分无统计学差异。2.3.4 逍遥散类方剂联合氟西汀与单用氟西汀用药后Hamilton评分的Meta分析图4 逍遥散方剂联合氟西汀与氟西汀Hamilton抑郁评分比较用药后的Meta分析 由图4可知，3个研究的异质性检验P值均0.00001，I=98%，表明不具同质性，因此采用随机效应模型，合并值为-4.19（95%CI为-10.081.70）。显著检验Z=1.39，P=0.16，表明逍遥散类方剂联合氟西汀治疗后，脑卒中后抑郁患者的Hamilton评分与单用氟西汀组无显著性差异。2.4 不良反应发生的比较纳入文献
19、中有5项研究未报道在治疗过程中是否出现了不良反应；有3项对此作了具体描述。其中1项报道了单用加味逍遥散组未见任何不适反应，而氟西汀组偶见恶心，但病患均能耐受7。1项报道了治疗2周后，出现头疼4例（逍遥散联合氟西汀治疗组与氟西汀对照组各2例），恶心、食欲下降5例（治疗组2例，对照组3例），症状程度均较轻，患者可以耐受。治疗4周和8周时复查血常规、肝肾功能未见异常10。1项报道了：恶心：氟西汀联合加味逍遥丸治疗组4例，氟西汀对照组3例；食欲减退两组各3例；失眠：两组各3 例；胃胀：治疗组3例，对照组4例，均无需特殊处理，能坚持治疗。两组治疗前后血常规、肝肾功能、心电图均无变化12。 2.5 敏感性
20、分析 有效率、Hamilton抑郁评分比较的Meta分析中，逐一排除某项研究重新进行Meta分析后的结果与未排除前比较，改变不明显，说明逍遥散方剂治疗卒中后抑郁的Meta分析结果较为可靠。 2.6 发表偏倚的检测绘制漏斗图（funnel plot）是识别发表性偏倚的常用方法之一。本分析以效应量标准误的倒数为纵坐标，以效应量为横坐标绘制有效率、Hamilton抑郁评分比较Meta分析比较的漏斗图，2.3.1、2.3.2、2.3.3、2.3.4分析的漏斗图分别见图 1.1 2.1 3.1 4.1 。 图1.1 图2.1 图3.1 图4.13 讨论3.1 中风后抑郁症属于中医学的“郁证”范畴，中医学
21、认为，肝与情志关系非常密切，故PSD病位主要在肝。患者常因突如其来的生理功能障碍而难以承受打击，产生害怕和担心情绪，思虑过度，“思则气结”，所以，忧思、郁怒最易伤肝，郁久则伤血耗气，可致气血心脾俱虚，因而与心、脾各脏的气血和阴阳失调都有一定的关系。病机多为肝郁血虚13，逍遥散由柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、生姜、薄荷等几味中药组成，功能疏肝解郁，健脾养血，用于肝郁血虚脾虚证。本次分析纳入的研究文献试验组均以逍遥散或加味逍遥散这两个逍遥散类方剂作为基本方，个别文献根据患者的“标证”增用了少数几味中药，用药符合中医学对于脑卒中后抑郁的“因病而郁” 的病因病机学说14。3.2 已有的药理学试验
22、结果已经证明逍遥散类方剂治疗PSD的机制之一为增加大脑相关功能区5-HT类单胺类递质的浓度13-14。3.3 单独应用逍遥散类方剂治疗卒中后抑郁的有效率与目前公认有效的药物及治疗方法（阳性对照组）的有效率无统计学差异，说明逍遥散类方剂对卒中后抑郁疗效确切。3.4 单独应用逍遥散类方剂，用药前后患者的Hamilton抑郁评分有显著性差异，说明逍遥散方剂能够显著改善PSD患者的Hamilton抑郁评分。3.5 单独应用逍遥散类方剂与阳性对照组治疗后的PSD患者的Hamilton抑郁评分无显著性差异，说明单独应用逍遥散类方剂对于改善脑卒中后抑郁的Hamilton抑郁评分与目前公认有效的药物及治疗方法
23、无统计学差异。3.6 逍遥散类方剂联合氟西汀与氟西汀对照组用药后Hamilton抑郁评分比较无显著性差异，说明逍遥散类方剂联合选择性5-羟色胺再摄取抑制剂与单用逍遥散类方剂疗效无显著性差异，二者无明显的药效学协同作用。可能的原因是逍遥散类方剂用于治疗PSD时与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂的主要作用机制相似。由于本次纳入研究的文献质量较低且存在发表性偏倚的可能性，影响了Meta分析结果的可靠性。因此要进一步验证逍遥散方剂治疗脑卒中后抑郁的临床疗效及安全性，尚需进行设计合理、执行严格、多中心大样本且随访时间足够的随机双盲对照试验，以获得更严谨客观的临床证据。参考文献 1Singh A, Sandr
24、a E,Herrmann N,et a1.Functional and neuroanatomic correlations in post stroke depressionJ.Stroke,2000,31:637-6392中华医学会.脑血管疾病诊断和分类诊断要点J.中华神经精神科杂志，1996，29（5）：3763Jadad AR，Moore A，Carroll D，et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessaryJ.Control Clin Trails,
25、1996,17(1):1 4王家良主编.循证医学M.北京：人民卫生出版社，2005：71 .5陈红霞、陈卫.逍遥散加味治疗脑梗死后伴抑郁症24例J.浙江中医杂志.2007，42（10）：5836党博、褚代芳、刘燕.逍遥散加味治疗卒中后抑郁症疗效观察J.内蒙古中医药.2009，4：6-77阿依古丽艾山、彭颜晖、温林豹.加味逍遥散治疗卒中后抑郁120例分析J.中国现代应用药学杂志.2009 6，26（13）：1196-11978王长德、邵风扬、胡坚、陈隐漪.逍遥解郁散治疗脑卒中后抑郁症的临床研究及其血浆5-HT含量的影响J.时珍国医药.2007，18（12）：2943-29449肖劲松、章军建、黄
26、朝云、么冬爱.逍遥散治疗卒中后抑郁68例J.数理医药学杂志.2004，17（4）：33310李瀛、朱海勇、高慧娟、攀留博.逍遥散联合百忧解治疗脑卒中后抑郁疗效观察J.中国康复理论与实践.2006，12（6）：501-50211徐瑞会、徐靖靖.中西医结合治疗脑卒中并发早发性抑郁状态110例疗效观察J.中国实验方剂学杂志.2009，15（3）：9212王宗元.氟西汀联合加味逍遥丸治疗脑卒中后伴抑郁24例J.医药论坛杂志.2008，29（5）：75-7613李洋，许丹，张二力，等.舒肝解郁法治疗中风后抑郁症疗效观察 J . 辽宁中医药大学 学报，2010，12（1）132-13314姚李吉,沈洪. 抗抑郁中医方药的实验研究进展 J .光明中医, 2008 , 5 (23 ) : 696-698 作者简介 白慧东,男,硕士,副主任药师电话09918564293E-mail:0991bhd通信作者 蒋玉凤,女,学士,主任药师电话0991-8564262E-mail:jyf4260 9 / 9