1、 超声引导下外周神经阻滞广广东医学院附属医院麻醉科医学院附属医院麻醉科刘新刘新1.主要内容超声引超声引导下外周神下外周神经阻滞的背阻滞的背景景设备和条件的准和条件的准备超声引超声引导下上肢外周神下上肢外周神经阻滞阻滞超声引超声引导下下肢外周神下下肢外周神经阻滞阻滞2.背 景传统的外周神的外周神经阻滞神阻滞神经阻滞方阻滞方法法 主要依主要依赖体表解剖体表解剖标志定位志定位 阻滞成功的阻滞成功的标志：触志：触发的异感的异感 成功率成功率较低，易低，易损伤神神经和血管和血管3.背 景超声一种影像定位方法超声一种影像定位方法优点：点：无无创无无辐射射直直观(可直接看到穿刺可直接看到穿刺针、观察到注射察
2、到注射药物的分布情物的分布情况况)方便方便 超声引超声引导下行外周神下行外周神经阻滞阻滞可提高神可提高神经阻滞穿刺成功率阻滞穿刺成功率可提高安全性，降低并可提高安全性，降低并发症的症的发生生4.背 景超声用于神超声用于神经阻滞使我阻滞使我们从从过去的去的盲法穿刺盲法穿刺时代代进入到直入到直视时代代是是现代麻醉医生的第三只眼睛代麻醉医生的第三只眼睛5.主要内容超声引超声引导下外周神下外周神经阻滞的背阻滞的背景景设备和条件的准和条件的准备超声引超声引导下上肢外周神下上肢外周神经阻滞阻滞超声引超声引导下下肢外周神下下肢外周神经阻滞阻滞6.7.8.无菌探头的准备 无菌、保无菌、保证探探头与皮肤与皮肤间
3、无气体存在无气体存在9.无无菌菌膜膜法法10.无无菌菌手手套套法法11.无无菌菌灯灯罩罩法法12.神神经刺刺激激仪13.主要内容超声引超声引导下外周神下外周神经阻滞的背阻滞的背景景设备和条件的准和条件的准备超声引超声引导下上肢外周神下上肢外周神经阻滞阻滞超声引超声引导下下肢外周神下下肢外周神经阻滞阻滞14.超声引导下上肢神经阻滞肌间沟入路臂丛神经阻滞锁骨上入路臂丛神经阻滞锁骨下入路臂丛神经阻滞腋窝入路臂丛神经阻滞15.超声引导下上肢神经阻滞臂丛解剖AXI=腋神经C5-8=颈神经根 5-8T1=胸1神经根MED=正中神经MC=肌皮神经RAD=桡神经ULN=尺神经16.超声引导下上肢神经阻滞臂丛神
4、经发自C5-T1脊神经根腹侧支，从颈部走形至腋窝顶。臂丛是一个复杂的神经网络，通常从近端到远端被描述成：根(肌间沟区),干和股(锁骨上区)，束(锁骨下区)及终末分支(腋窝区)。总体来说，臂丛神经支配上肢的感觉和运动，但是也有几处例外：如胸外侧支（C5-7）和胸内侧支（C8，T1）支配胸肌；胸长神经（C5-7）支配前锯肌；胸背神经（C6-8）支配背阔肌；肩胛上神经支配冈上肌和冈下肌。17.臂丛支配区域18.超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞适应症：肩和上臂和锁骨外侧的手术超声探头：6MHz13MHz高频线形超声探头探头位置：横向放置在颈部，横跨颈外静脉表面，约锁骨上34cm 处目标：局麻药在前，中
5、斜角肌之间，臂丛的上中干周围扩散局麻药：1525ml 19.超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞20.超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞肌间沟臂丛断层解剖21.超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞 肌间沟超声解剖ASM：前斜角肌SCM：胸锁乳突肌VA：椎动脉22.超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞进针点及进针路径ASM：前斜角肌MSM：中斜角肌23.臂丛神经与上肢肌肉的关系上、中、下干前股上、中、下干前股外外侧束束内内侧束束肌皮神肌皮神经肱二肱二头肌肌屈肘屈肘正中神正中神经桡侧腕屈肌腕屈肌桡侧屈腕、屈腕、屈指屈指掌掌长肌肌旋前肌旋前肌尺尺侧腕屈肌腕屈肌屈腕、屈指屈腕、屈指旋前旋前尺尺侧屈腕、屈腕、屈指屈指
6、尺神尺神经尺尺侧腕屈肌腕屈肌尺尺侧屈腕、屈腕、屈指屈指拇拇对掌肌掌肌拇拇对掌掌24.臂丛神经与上肢肌肉的关系上、中、下干后股上、中、下干后股后束后束腋神腋神经三角肌三角肌肩外展肩外展桡神神经肱三肱三头肌肌伸肘伸肘 肱肱桡肌肌前臂伸肌群前臂伸肌群屈肘屈肘伸腕伸指伸腕伸指25.腋窝入路臂丛神经阻滞适应症：前臂和手的手术超声探头：6MHz13MHz高频线形超声探头探头位置：平行于手臂短轴，近胸大肌远端目标：局麻药在腋动脉周围扩散局麻药：2025ml26.腋窝入路臂丛神经阻滞腋部横轴位图 27.腋窝入路臂丛神经阻滞 进针点及超声解剖M：正中神经Mc：肌皮神经R：桡神经U：尺神经AA：腋动脉28.主要内
7、容超声引超声引导下外周神下外周神经阻滞的背景阻滞的背景设备和条件的准和条件的准备超声引超声引导下上肢外周神下上肢外周神经阻滞阻滞超声引超声引导下下肢外周神下下肢外周神经阻滞阻滞29.超声引导下下肢外周神经阻滞 腰腰丛股神股神经隐神神经股外股外侧皮神皮神经坐骨神坐骨神经（臀区臀区、臀下臀下、转子下、子下、腘窝、前路）、前路）30.腰丛腰腰丛由由L1-LL1-L4 4前支和前支和T12T12、L L5 5前支前支的一部分的一部分组成成50%50%的人群腰的人群腰丛包含包含T12T12前支的一部分和前支的一部分和/或或L5L5前支的一部分前支的一部分上部三支神上部三支神经：髂腹下神腹下神经、髂腹股沟
8、神腹股沟神经及生殖股神及生殖股神经；下部三支神下部三支神经：股外：股外侧皮神皮神经、股神、股神经、及、及闭孔神孔神经；支配大腿前外内；支配大腿前外内侧和外生殖器。和外生殖器。通常腰通常腰丛位于腰大肌后位于腰大肌后1/31/3处，腰椎横突的前方腰椎横突的前方31.腰丛神经解剖7.腰腰丛(成人成人)8.髂腰韧带 通常在超声下不可见的结构包括：32.腰丛超声解剖腰腰丛在在MRIMRI和超声上均很和超声上均很难成像成像超声常用来超声常用来标记定位解剖定位解剖标志（横志（横突、关突、关节突、棘突等）突、棘突等）也可用于引也可用于引导穿刺，但因位置穿刺，但因位置较深，深，故追踪故追踪针有很大有很大难度度优
9、势：最大程度：最大程度避免避免损伤重要器官重要器官仍仍需需联合使用神合使用神经刺激器刺激器33.超声引导下腰丛阻滞探探头选择：(2-5 MHz)2-5 MHz)的凸的凸阵探探头，景深，景深8cm8cm超声引超声引导下的腰下的腰丛神神经阻滞的目的在于：在阻滞的目的在于：在影像下影像下识别横突和腰大肌以及两者至皮肤表横突和腰大肌以及两者至皮肤表面的距离面的距离，这样可以可以让操作者在操作者在进针前判断前判断腰腰丛神神经的深度的深度适适应症：症：髋、大腿前部和膝盖的手、大腿前部和膝盖的手术禁忌症：禁忌症：1.1.极度脊椎前凸极度脊椎前凸2.2.凝血功能障碍凝血功能障碍局麻局麻药：2535ml2535
10、ml34.腰丛超声解剖35.腰丛超声解剖36.腰丛超声解剖PSM:竖脊肌肉 TP：横突PsMM:腰大肌 SP：棘突37.腰丛超声解剖“三叶草”结构38.超声引导下股神经阻滞股神经解剖FI=髂筋膜筋膜 FL=阔筋膜筋膜 FS=股鞘股鞘 IPM=髂腰肌腰肌 PECT=耻骨肌耻骨肌 39.超声引导下股神经阻滞适应症：大腿前面、股骨、膝关节手术探头：814MHz线阵高频线形超声探头探头位置：横向放置、靠近腹股沟目标：局麻药在股神经周围扩散局麻药：1020ml40.超声引导下股神经阻滞股神经超声解剖FAFA：股：股动脉脉FVFV：股静脉：股静脉FNFN：股神：股神经41.超声引导下股神经阻滞平面内进针法
11、显现阻滞针到达股神经处 FA=股动脉 箭头=股神经FV=股静脉 LA=局麻药 42.超声引导下连续股神经阻滞导管置入可以提供连续的股神经阻滞，常用于全膝关节置换和前交叉韧带修复的术后镇痛。43.超声引导下连续股神经阻滞高回声的导管远端(箭头)与经导管注射时局麻药的扩散 LA：局麻药FA：股动脉44.超声引导下股外侧皮神经阻滞股外侧皮神经解剖45.超声引导下股外侧皮神经阻滞股外侧皮神经解剖46.超声引导下股外侧皮神经阻滞适应症：大腿前外侧至膝关节的皮肤，臀部外侧及坐骨粗隆下大腿上2/3的皮肤探头：613MHz高频线形超声探头探头位置：平行腹股沟韧带，髂前上棘内下方目标：局麻药在阔筋膜与髂筋膜之间
12、扩散局麻药：25ml47.超声引导下股外侧皮神经阻滞定位48.超声引导下股外侧皮神经阻滞股外侧皮神经超声解剖FI=髂筋膜FL=阔筋膜 SAR=缝匠肌49.超声引导下坐骨神经阻滞50.臀区坐骨神经解剖1=坐骨神坐骨神经 2=梨状肌梨状肌 3=臀大肌臀大肌 4=内部肌肉内部肌肉层（上、下庶肌（上、下庶肌,闭孔内肌和股方肌）孔内肌和股方肌）51.经臀入路-坐骨神经52.臀下区入路-坐骨神经53.超声引导下臀区坐骨神经阻滞探探头：低低频凸凸阵探探头，10cm神经阻滞针适应症：膝部、胫腓骨、踝关节和足部的外科手术局麻药：1520ml坐骨神经比较深，在横轴位可能呈扁平状推荐使用神神经刺激器刺激器确定阻滞针与神经的接触尽量使局麻药呈环形包形包绕坐骨神经54.臀下区-坐骨神经55.超声引导下腘窝坐骨神经阻滞腘窝 坐骨 神经 解剖PA=腘动脉脉 PV=腘静脉静脉TN=胫神神经 CPN=腓腓总神神经 56.超声引导下腘窝坐骨神经阻滞腘窝坐骨神经超声解剖57.腘窝坐骨神经超声解剖58.腘窝坐骨神经阻滞探头：线阵探头，10cm神经阻滞针适应症：足和踝的手术体位：俯卧位、侧卧位、仰卧位屈膝均可局麻药：2030ml59.超声引导下腘窝坐骨神经阻滞定位60.超声引导下腘窝坐骨神经阻滞 局麻药在鞘内环行扩散箭头=坐骨神经星号=局麻药扩散61.感感 谢 聆聆 听听62.
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