1、输液不良事件输液不良事件案例分析案例分析消化科消化科 常欢常欢护理不良事件护理不良事件 因护士责任心不强、不执行因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。发或未引发投诉纠纷的事件。护理不良事件分级护理不良事件分级（香港医管局（香港医管局（香港医管局（香港医管局）n n0 0 级：事件在执行前被制止级：事件在执行前被制止级：事件在执行前被制止级：事件在执行前被制止n n级：事件发生并已执行，但未造成级：事件发生并已执行，但未造成级：事件发生并
2、已执行，但未造成级：事件发生并已执行，但未造成伤害。伤害。伤害。伤害。n n级：轻微伤害，生命体征无改变，级：轻微伤害，生命体征无改变，级：轻微伤害，生命体征无改变，级：轻微伤害，生命体征无改变，需进需进需进需进 行临床观察及轻微处理。行临床观察及轻微处理。行临床观察及轻微处理。行临床观察及轻微处理。n n级：中度伤害，部分生命体征有改级：中度伤害，部分生命体征有改级：中度伤害，部分生命体征有改级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。变，需进一步临床观察及简单处理。变，需进一步临床观察及简单处理。变，需进一步临床观察及简单处理。n n级：重度伤害，生命体征明显改变，级：重
3、度伤害，生命体征明显改变，级：重度伤害，生命体征明显改变，级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。需提升护理级别及紧急处理。需提升护理级别及紧急处理。需提升护理级别及紧急处理。n n级：永久性功能丧失。级：永久性功能丧失。级：永久性功能丧失。级：永久性功能丧失。n n级：死亡。级：死亡。级：死亡。级：死亡。与静疗相关的护理不良事件及讨论案例一某日，实习生根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的
4、发生。原因分析n n1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。n n2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）案例二n n某日，由于一病人心率快（某日，由于一病人心率快（145145次次/分）分），医生开出医嘱，医生开出医嘱5%GS20ml+5%GS20ml+西地兰西地兰0.4mg0.4mg静脉推注，某低年资护士执行静脉推注，某低年资护士执行准备药物
5、操作时取出了准备药物操作时取出了4 4支西地兰支西地兰（西地兰剂量（西地兰剂量0.4mg/0.4mg/支）欲加药，所支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到备第二天药物），看到4 4支西地兰感支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了该护士经仔细查对后才发现多拿了3 3支西地兰，支西地兰，由此避免了一宗严重护理由此避免了一宗严重护理差错发生。差错发生。原因分析n n1 1、未认真执行查对制度，凭主观臆、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑想行事（据
6、该护士事后回忆她当时脑海里就误海里就误 以为西地兰是以为西地兰是0.1mg/0.1mg/支），支），所以未加多想就拿了所以未加多想就拿了4 4支。支。n n 2 2、临床经验不足：虽然认识到了西、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该少使用该 药物，故对该药剂量不熟悉。药物，故对该药剂量不熟悉。n n3 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。工作速度，故不能做到耐心查对。案例三n n某日上午来一急诊病人，医生匆忙开某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术好
7、医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备发现无液体即准备 拔针，正好被一高拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，知医生，补开了医嘱。避免了该病人补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发可能因补液量不足
8、导致脱水现象的发生。生。原因分析n n1、临床经验缺乏。n n2、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱案例四n n病人李某，女，乳癌。入院化疗行病人李某，女，乳癌。入院化疗行锁骨穿刺，未缝线。当日输液完毕锁骨穿刺，未缝线。当日输液完毕后，请假回家，晚上洗澡时不慎拽后，请假回家，晚上洗澡时不慎拽到锁穿导管，未在意。晨起返院输到锁穿导管，未在意。晨起返院输液治疗，护士为病人连接液体约十液治疗，护士为病人连接液体约十分钟后，家属前来呼叫说颈部有液分钟后，家属前来呼叫说颈部有液体渗出。护士立即为病人停止输液，体渗出。护士立即为病人停止输液，查看导管已脱出查看导管已脱出10CM10CM，连接注射器连接
9、注射器回抽无回血，为病人解释后拔除导回抽无回血，为病人解释后拔除导管，行手臂静脉穿刺输液管，行手臂静脉穿刺输液。1.1.1.1.护士缺乏责任心，只为尽快护士缺乏责任心，只为尽快完成治疗而机械性的工作。完成治疗而机械性的工作。2.2.2.2.输液前未评估锁穿及导管固输液前未评估锁穿及导管固定情况，没有观察导管长度。定情况，没有观察导管长度。3.3.3.3.违反输液程序，只是一味的违反输液程序，只是一味的将冲管液推入导管，没有查将冲管液推入导管，没有查看回血。看回血。4.4.连接液体后，护士也没有再连接液体后，护士也没有再仔细观察液体输注是否通畅。仔细观察液体输注是否通畅。5.5.护士对带管回家的
10、病人宣教护士对带管回家的病人宣教不到位。不到位。6.6.病人缺乏自我保护意识。病人缺乏自我保护意识。案例五n n张护士夜间一人值班时，同时来了两位新病人，冯宝宝和王宝宝。宝宝哭闹，家属比较焦急，催促张护士赶紧给宝宝挂水。张护士核对完医嘱，同时加两位宝宝的盐水，同为5%GS加西力欣。在加药的过程中，不慎将两支西力欣加入了同一瓶药中。原因分析查对制度不严格查对制度不严格责任心不强责任心不强人力资源不足，护士工作强度大人力资源不足，护士工作强度大未及时签名，做标记未及时签名，做标记案例六n n+1床病人要搬到32床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用微泵生长抑素4ml/h，实习生搬床后将微泵调至6
11、0ml/h,当时针筒内还有3ML余量，此后患者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长抑素已用完。原因分析n n实习生实习生n n1 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设用过一次微泵，当时是设60ml/h60ml/h，所以这次，所以这次也这样设置了。也这样设置了。n n2 2、对药物作用不知道、对药物作用不知道n n3 3、对不熟悉或执行有困难的事或操作，没、对不熟悉或执行有困难的事或操作，没有及时向带教老师汇报。有及时向带教老师汇报。n n带教老师带教老师n n
12、带教是否到位；没有对学生的能力进行评估；带教是否到位；没有对学生的能力进行评估；对学生独立完成的事没有及时进行再检查。对学生独立完成的事没有及时进行再检查。案例七 2010年年6月月29日上午，日上午，常州一家常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。积极救治，但病人还是不治而亡。原因分析n n未严格执行查对制度n n对药物作用不知道n n缺乏责任心案例八n n某红十字医院的一名护士为一某红十字医院的一名护士为一位位69岁的女性
13、住院患者接通了留岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在输液按计划进行。可是在17日日1点点10分，护士发现患者呼吸、心分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往立即将患者移往ICU，但患者终，但患者终因失血过多死亡因失血过多死亡23451护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度项操作规程和三查七对制度加强自
14、身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。如有疑问（病人或家属），一定要如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断核查清楚才能执行，不要主观臆断护士树立护理不良事件的防范意识护士树立护理不良事件的防范意识海恩法则海恩法则n德国飞机涡轮机的德国飞机涡轮机的发明者帕布斯发明者帕布斯海恩海恩提出一个在航空界提出一个在航空界关于飞行安全的法关于飞行安全的法则。则。海恩法则指出海恩法则指出:每一起严重事故的每一起严重事故的背后，必然有背后，必然有29次次轻微事故和轻微事故和300起起未遂先兆以及未遂先兆以及1000起事故隐患起事故隐患n海恩法则强调两点海恩法则强调两点：一是事故的发生是一是事故的发生是量的积累的结果；量的积累的结果；二是再好的技术，二是再好的技术，再完美的规章，在再完美的规章，在实际操作层面，也实际操作层面，也无法取代人自身的无法取代人自身的素质和责任素质和责任心。心。护理工作环环相扣！护理工作环环相扣！护理安全人人有责！护理安全人人有责！任何阶段、任何阶段、任何护理任何护理人员都是关键！人员都是关键！任何任何不良事件不良事件都是可以预防的都是可以预防的!n谢谢！谢谢！
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