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1、表8严重精神障碍患者随访服务记录表姓名:编号口口口口口口随访已期年 月日本次随访形式1门诊 2家庭访视3 电话口,本次随访对象*1出者本人 2,熹者家属、监护人3 其他知情人口/口/口.若失访.原因1外出务工 2迁居他处3 走失4 连续3次未访到 5其他口如死亡，日期和原因死亡日期.年 月 日死亡原因1躯体疾病传染病和寄生虫病肿瘤心脏病脑血管病呼吸系统疾病消化系统疾病其他疾病不详 口2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他 口危险性评估0 10幺万、1 1 1幺万、2 （2幺万、 3（3 级） 4 （4 级） 5 （5 级）口 .目前症状1 / / - / = / / = /1幻觉2交流困
2、难3猜疑4喜J毁物8悲观厌世9无故外走10匚公无常5行为怪异6兴奋话多7伤人自语自笑11孤僻懒散12其他:/自知力1白知力完仝 2白知力不仝3自知力触牛口 .睡眠情汨1日.旭2 一理三 3 检聿m饮食情汨1Jx J/JJ八_1 |人111已好2一船3霰七口.社会功能情况个人生活料理1良好 2 一船 3 转二n家务必动, V, J/ 少 J=1/、/1.111囱唇 2 一酷 3 城，m生产劳动乃工作1良好 2 郑X 3 转差 9此项小话用口学习能力1良好 2 一切3 3 俗差口计A A标右往4日力工 O抑5- Q4点若li危险行为1L- -.7 V I /J |_1_1J74Xr人zL_L111
3、轻度滋事次2肇事次3肇祸次4其他危害行为次5自伤次 6 自杀未遂 次 7 无/口/口/口/口两次随访期间关锁情况1无关锁2 关锁3关锁已解除口两次随访期间0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院口d牛c右11二刁w.日.，用药依从性_ 药物不良反应I yuj1按医嘱规律用约1无 2 有_2间断用药9LJ3 不用药4医嘱勿需用约此项/、适用口治疗效果1痊愈2 好转3 无变化 4加重9此项/、适用口转诊情况*是否建议转诊：1否 2 是，需转诊原因： 口是否已转诊： 1 否 2 是，转诊的机构及科室 口用药情况*药物1:每日（月）剂量mg药物2:每日（月）剂量mg药物3:每日（月）剂量mg用约指导*药物1:用法：早mg; 中mg晚mg长效药：每次；每次 mg药物2:用法：早mg; 中mg晚mg长效药：每次；每次 mg药物3:用法：早mg; 中mg晚mg长效药：每次；每次 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往5 其他 /.木次随访公聿1不稳呈2某木稳呈3 稳呈K*桔汁口甘口 ，1JI r，I，心、/kiPLS/ i| |住日口桔;古左小发:夕注：根据基层实际工作需要，本表对国家基本公共卫生服务规范（第三版）中严重精神障碍患者管理服务规范的附件 2严重精神障碍患者随访服务记录表的4个条目进行修订，以*标注，填表说明略。