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1、脑出血外科手术医治的进展【摘要】 本文依照对脑出血病例的统计学研究，和对其病理生理的探讨，提出了对脑出血，尤其对高血压性脑出血进行外科手术医治 的必要性，而且详细论述了针对其外科手术医治的方式，同时进行了 对不同情形所采纳的方式进行了综合与对照，由此为脑出血的临床诊 治提供试探与借鉴。【关键词】脑出血；病理生理；外科手术医治Abstract According to the statistical analysis to cases of cerebral hemorrhage, and the research its pathology and physiology, we put for
2、ward an idea that operation is necessary to deal with cerebral hemorrhage, especially for hypertensive type. Moreover, the detailed description of methods of surgical treatment, and their summerize and mutual comparision which are being references in use for its clinical treatment.【Key words cerebra
3、l hemorrhage;pathology and physiology;surgical treatment脑出血在现今是造成伤残和死亡的重要病因之一。 据调查，出血 性卒中患者虽只占全数卒中患者的10%-20%但初期病死率可高达%, 仅不足半数患者可生活自理，年再出血发生率达 工1%6%因此，初期、 正确的处置直接阻碍着出血性卒中患者的预后。但从已发表的医学文 献看来，对论述脑出血的研究较少，笔者就自发性脑出血，主若是高 血压性脑出血的外科手术医治进展综述如下。1脑出血的病理生理学目前，关于脑出血的确切病因虽无定论，但多数学者以为动脉粥 样硬化是病理学基础。脑出血后最初1h内，就有脑水肿
4、产生，这主若 是由于血肿产生的血浆蛋白渗入血肿周围脑组织所致。这些高渗性物 质在局部相对聚集，造成局部高渗环境，使周围正常结构中的水分进 入细胞外液。因此一样以为，发病8h内的脑组织属于细胞外水肿。其 后2天，由于凝血级联反映和凝血酶的生成作用，引发血脑屏障破坏 和直接的细胞毒作用，显现血管源性水肿和细胞毒性水肿。血脑屏障 的破坏可激活补体系统，形成膜解决复合物，致使神经细胞和红细胞 降解，3天后的脑水肿主若是红细胞溶解和血红蛋白的神经毒性作用 所致。临床观看说明，脑出血后2h内磁共振成像即可显示血肿周围水肿带，1天之内这一范围约扩大75%而水肿顶峰出此刻出血后 56 天，并持续23周。除造成
5、血肿周围水肿外，血肿本身也有必然损害作用，其机制可能包括红细胞溶解产物，补体系统的激活和激发性脑缺血等。这种继 发性脑缺血，要紧集中在血肿周围脑组织缺血半暗带。多种检查，如 磁共振灌注加权成像、弥散加权成像、单光子发光体层摄影、正电子 发射体层摄影等都提示这一区域呈现局部低灌注。脑水肿可使临床病 症进一步加重，而且是患者死亡的要紧缘故之一。甘露醇医治这种水 肿有效，临床上不主张利用激素。由此可见，脑出血后的一系列病理 生理学改变，其基础正是血肿本身。采取外科手术方式清除血肿，无 疑是一种踊跃的医治方法。初期手术，不仅能清除血肿，避免血肿进一步扩大引发脑损伤, 还可避免血肿本身释放各类毒性物质引
6、发脑水肿。2外科手术的必要性目前，国内缺乏手术和保守医治的大规模随机对照研究。有关手术疗效优于保守医治的报导多为非随机研究，因此无法得出确切的结 论。可是，手术医治对部份患者无疑是有利的，或许将患者按年龄、 血肿量、血肿部位等细致分组后，再进行随机对照研究会更成心义。3外科手术方式迄今，已有9项前瞻性随机对照研究用于比较自发性脑出血 (SICH)的内科与外科医治，尽管尚未得出手术医治明显优于内科医 治的结论，但已显示出手术医治较优的趋势。3 .1开颅手术医治高血压脑出血 初期手术清除血肿能降低颅内 压，减轻脑水肿，降低血液和血浆产物的毒性作用，阻断和减轻出血 后一系列继发病理转变。手术方式可分
7、为大骨瓣开颅术和小骨窗血肿 清除术。3. 1. 1大骨瓣开颅术这是神经外科医治脑出血最初的方式。 手术医治的优势为：可在直视下完全清除血肿，达到减压目的，而且 止血靠得住。由于减压充分，可使患者比较平安地度过手术恢复期。 有研究乃至以为，位于皮质重要功能区的血肿，只可采纳减压手术。 这种术式不仅可降低颅内压，还可改善血流动力学和脑组织的代谢。早在20世纪60年代，对这一术式就有研究，而且以为手术医治成效优于保守医治。其标准的手术方式为：颗顶部大骨瓣开颅，面积n 10cmX10CRI乃至可为覆盖颗顶枕的大骨瓣。切开题上回抵达岛叶，清除 基底神经核区域的血肿。关于危重患者可同时去骨瓣减压。由于那时
8、 是在裸眼直视手术，对脑组织相对损伤较大。目前，国内一些不具有 显微手术条件的医疗机构仍在沿用此术式，对部份患者也达到了拯救 生命的目的。将大骨瓣开颅和显微手术结合是较普遍采纳的方式，对已有脑疝形成的患者，这种术式更显其优越性。可是该方式的缺点为：需要全麻，手术创伤大，时刻长，出血多， 对脑组织过度牵拉，术后水肿反映重，阻碍患者的术后恢复，手术死 亡率较高。目前开颅术多用于出血部位不深，出血量大，中线严峻移位，病 情分级m级以上并已有脑疝但时刻较短者，小脑出血也多主张采纳此 法，已达到迅速减压的目的。3.1.2小骨窗微创血肿清除术 显微外科手术的进展，即便在 直视下清除血肿大体上不加重脑组织的
9、损伤成为可能。目前，比较经 常使用的手术方式要紧有经外侧裂入路和经皮质入路。手术切口一样 选择题部，骨窗范围以3cm左右为宜。骨窗过小，无益于术中意外情 形处置和器具的安放。经外侧裂入路：显微镜下分离外侧裂，抵达岛叶后切开岛叶皮质， 即可见到血肿。直视下清除血肿并完全止血，要求不损伤入路中的任 何一条血管，不损伤颗叶皮质，这就减少了手术带来的无谓的损伤， 采纳这一入路，对术者的显微手术操作有较高的要求，不然很难达到 真正的微创。经皮质入路：这一入路比较经常使用。小骨窗开颅术后，不分离外侧裂，而是在颗上回沿脑沟做一横行皮质切口，长度12cmi沿此切口进入，即可抵达岛叶内的血肿。此种方式看似比经外
10、侧裂入路增 加了皮质的损伤，但对外侧裂分离技术只是硬的术者，是一个专门好 的选择。据报导该术式的手术成效较好。采纳此法既能保证有效清除血肿，直观下止血靠得住，又能缩短 手术时刻，减少术中出血及手术创伤，如分离侧裂经岛叶清除血肿， 还能减少对脑组织过度牵拉损伤，减轻脑水肿和激发性神经功能损害。 但有时受条件限制无法完全清除血肿，现在利用纤溶药物，如尿激酶 或重组组织型纤溶酶原激活物 （rt-pa ）可提高医治成效。3 . 2钻孔 血肿清除和引流术 自Backlund采纳立体定向方式清除脑内血肿以 来，国内外众多学者在这方面进行了大量实践和临床研究，并取得了 较好的成效。立体定向穿刺吸除血肿是利用
11、 CT引导或立体定向技术将 穿刺针或吸引管精准置于血肿腔内，行血肿直接吸除、血肿破碎吸除、 血肿腔内注入尿激酶或rt-pa溶解引流等。穿刺吸除血肿的方式适用 于各个部位的血肿，如丘脑出血破入脑室的出血等。也有成功医治颅 后凹出血和进展缓慢的脑干出血的报导。这一技术对患者损伤超级小，只需在患者头部固定一个头架，钻 一个骨孔，脑组织内的操作也只有一直径数毫米穿刺道。但其缺点也 超级明显，即无法直视下止血。血肿清除率也不如开颅手术高。随着CT技术的不断进展和定位体会的积存，人们又将这一技术 进展为CT引导下的血肿穿刺技术。手术前不需要立体定位仪，而只需 凭CT提供的各解剖标志进行定位穿刺。尽管不及定
12、位仪下操作准确， 但也可知足临床需要。这一技术专门适于经济欠发达地域采纳。这一 技术简单易行，因此已在神经内科开展，使更多患者有了手术的机遇。脑室穿刺对一些以脑室内出血为主或血肿破入脑室的危重患者 是一种选择。可在选择其他手术之前，先行脑室穿刺，降低颅内压。脑室穿刺一样选择侧脑室额角。依照情形选择方式：一侧脑室完 全铸型者，选择对侧穿刺，以保证引流通畅，降低颅内压未完全铸型 者选择出血多的一侧，以更多地引流血肿。最好是采纳硬通道引流， 以避免凝血块堵塞引流管。3. 3微创手术医治高血压脑出血 最近几年来，遵循微创手术的 原那么，咱们将立体定向技术、神经内镜技术和神经导航等应用于医 治高血压性脑
13、出血（HICH,由此成功幸免了开颅手术创伤大、 手术时 刻长、出血多等短处，并取得了较好的疗效。3 . 3. 1神经内镜辅助锁孔手术医治 HICH属内镜操纵下的显微 外科（ECM,操作在内镜外进行，骨窗直径 1，内镜可提供良好的照明和清楚、放大的图像，使术者清楚观看并清除血肿和止血，且可 保留微骨窗开颅的优势，损伤更小，更易于操纵深部出血和爱惜血肿 壁，能达到对侧壁出血妥帖止血的目的。3 . 3. 2神经内镜医治高血压脑出血（HICH）为单纯的神经内 镜手术（EN）,可结合立体定向和B超定位技术，保证靶点定位准确， 幸免盲目穿刺可能造成的重要神经和血管损伤，将内镜直接导入血肿 中心，手术侵袭性
14、小，时刻短，并发症少，在直观下可操作，使吸除 血肿能严格操纵在血肿中心，不伤及血肿腔壁，并能及时发觉出血并 止血。固然，内镜也有自身局限性，手术空间术野有限，术中内镜操 作通道只通过一种手术器械，不易操纵较大出血，对大的血肿处置较 困难等。3.3.3立体定向血肿排空术20世纪70年代，随着 CK MRI 前后问世，运用先进定向仪借助CT MRI引导，能够对靶点直接定位， 使立体定向术慢慢应用于医治 HICH此法可准确地将穿刺针或吸引管 置于血肿中心，除单纯抽吸，还可利用超声外科吸引器、阿基米德钻、 高压冲洗等将血凝块破碎后再吸除。3 . 3. 4神经导航辅助微创手术医治 HICH随着神经导航技
15、术的 普遍开展，运用神经导航辅助微创手术医治 HICH已取得了较好的疗 效。与传统立体定向相较，其特点为：（1）无需安装头架，可减少对患者的移动，节省手术时刻；（2）将不可视靶点变成可视靶点，操作简便，血肿定位准确，能够最大限度地减少医源性损伤。因此，理论 上能够明显改善预后，但实际临床疗效如何仍需进一步研究。4手术适应证和机会一样以为，手术适应证为：（1）小脑出血，血肿直径>3cm; （2）伴有其他病变的继发性脑出血，如动脉瘤、动静脉畸形；（3）年 轻患者；（4）体积较大的血肿。目前大多数学者都偏向于初期手术，专门是对有急性颅内压增 高、脑疝危险的患者，初期手术无疑具有抢救性质。面对一
16、样状况比 较稳固者，那么可观看后再行手术医治。 5小结目前关于外科手术，在医治高血压脑出血中的作用，仍存在争议， 对剔除CT时期之前的随机对照研究进行汇总分析后，显示手术干与有 改善转归的趋势，但不同无显著性。因此，仍然需要临床实验研究进 一步证明外科手术在医治脑内血肿 （ICH）中的成效。另外，包括精准 定位最小牵拉脑组织，现为放大病灶和良好止血在内的显微外科技术 和微创理念在整体上能提高神经外科手术的转归，因此将显微和微创 外科医治的原那么不断运用到 HICH上来，相信会使手术成效不断提 局。【参考文献】1 AuerLM, DeinsbergerW, NiedeikomK, et al.
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