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腹腔镜下肾囊肿去顶术手术同 意书作者:日期:常德市第一中医院手术同意书姓名 杨友清性别 男 年龄 65岁 病区 7床号 13住院号：4583X 光号：术前诊断：1、右肾囊肿2、双肾结石拟施手术名称：腹腔镜下右肾囊肿去顶术医师术前检查患者后，向患方详细告知了选择该手术治疗的必要性，现将施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症告知如下:1. 局麻意外。2. 术中术后 心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞）。3. 术中出血、损伤邻近脏器如：肝脏、十二指肠、升结肠等引起相应并发症。4肾结石不能解决。5. 气体栓塞。6. 有转开放手术可能。7伤口感染。8、 术后感染、出血、切口延期愈合。9.身体状况不好需终止手术。10、 术后病理与术前诊断不同。11.深静脉血栓。12、肺、泌尿系统感染。13. 其他不可预料的意外：心脑血管意外。14. 在必要的情况下使用血液和血液制品及输血并发症。医师签名:患方对以上各条款均已经了解清楚，同意接受手术治疗，并愿承担因该手术带来的各种风险。具同意书人（患者或法定代理人）与患者关系签字时间日时分