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1、上消化道出血整理后,1,上消化道出血,上消化道出血整理后,2,定义,上消化道出血：屈氏（Treitz）韧带以上的消化道出血上消化道大出血：短期内的失血量超过1000ml，或超过循环血容量的20%,上消化道出血整理后,3,常见病因,消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变肿瘤其他胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形);胆道出血;纵隔肿瘤或脓肿破入食管;血管性疾病如过敏性紫癜等;血液病像血友病、白血病。,上消化道出血整理后,4,临床表现,呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症,上消化道出血整理后,5,临床表现,OB（）：出血量5ml-10ml/天黑便：出血量50100ml/天呕血：胃
2、内积血量250300ml全身症状：出血量400-500ml 周围循环衰竭： 出血量1000ml,上消化道出血整理后,6,临床表现,贫血和血象变化： 34h出现贫血，2472h红细胞稀释到最大限度。发热： 38.5,持续35d氮质血症： 2448h达高峰，6.7mmol/L，34d恢复正常,上消化道出血整理后,7,临床诊断程序,是否消化道出血？观察生命征，判断出血量；确定出血部位；判断出血是否停止？明确病因，并对因治疗。,上消化道出血整理后,8,诊 断,上消化道出血的诊断确立： 症状 潜血强阳性 RBC、HGB、HCT降低注：1.排除进食引起的黑粪 如动物血、猪肝、炭粉、含铁剂或含铋剂 2. 排
3、除口、鼻、咽喉部出血，排除来自呼吸道出血 3.判断上消化道出血还是下消化道出血,上消化道出血整理后,9,诊 断,周围循环状态的判断： 周围循环状态的有关检查放在首位 收缩压120次/分，伴面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清， 需积极抢救！,上消化道出血整理后,10,诊断,出血严重程度估计：一次出血量不超过400ml（小于循环血容量的10%），一般不引起全身症状；出血量超500ml，可出血全身症状，短期内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。测量脉搏：成年人平时脉搏在每分钟60100次，当出血时，心脏代偿性增加收缩次数。一般每分钟超过100次以上提示失血量在6001000毫升，如每
4、分钟超过120次，则提示出血量在1000毫升以上。测定血色素和红细胞：出血6小时后复查的血色素意义重大，能准确地反映贫血程度。一般失血400毫升，血色素下降1克。,上消化道出血整理后,11,诊 断,继续出血或再出血的判断：反复呕血，黑便次数增多质稀，伴肠鸣音亢进；补液后周围循环衰竭的表现不改善或再恶化；RBC、HGB、HCT进行性下降，网织红细胞计数持续增高；补液及尿量足够的情况下（保证肾灌注的情况下），BUN持续或再次增高。,上消化道出血整理后,12,诊 断,出血的病因诊断方法： 临床与实验室检查提供的线索胃镜检查：首选 注意：在24-48h内进行，急诊胃镜前先纠正休克、补充血容量、改善贫血
5、X线钡餐：活动性出血时禁用其他检查：选择性血管造影、吞棉线试验、尿素氮、肝功、电解质、血型、凝血机制等检查,上消化道出血整理后,13,诊 断,预后估计： 通常，8085经支持治疗出血自止 1520持续出血或反复出血 提示预后不良、危险性增高的因素： 年龄60岁； 有严重伴随病； 本次出血量大或短期内反复出血； 特殊病因或部位出血； 伴有内镜下活动性出血或近期出血征象。,上消化道出血整理后,14,1、迅速纠正低血容量，稳定患者的生命体 征；2、评估出血的严重程度,确定出血部位及可 能原因；3、急诊内镜检查，决定治疗方案；4、防止出血复发。,治疗原则,上消化道出血整理后,15,治 疗,一般治疗卧位
6、休息，保持呼吸道通畅、避免窒息饮食：活动性出血应禁食吸氧与镇静：出血较大，极度紧张者监测：生命体征、尿量、神志，观察呕血黑便情况定期复查血常规及血尿素氮,上消化道出血整理后,16,治 疗,积极补充血容量查血型、配血建立静脉输液通道：5GNS、平衡液、右旋糖酐、706代血浆 注意：避免输液、输血过多过快引起肺水肿紧急输血指征：SBP90mmHg P120次/分 HGB70g/L,上消化道出血整理后,17,治 疗,非静脉曲张上消化道出血的治疗：1、药物治疗胃内灌注药物：去甲肾上腺素，使胃粘膜血管收缩，促进止血，将8mg去甲+100ml冰盐水混合灌注，30min重复一次。凝血酶2000U+NS50m
7、l胃内灌注，30min一次，共3次。止血敏，止血芳酸（氨甲苯酸），止血环酸（氨甲环酸），6-氨基己酸（氨己酸），维生素K并用冰盐水口服。立止血1-3U，iv/ im / ih，bid/ tid。酌情使用云南白药等。,上消化道出血整理后,18,治 疗,抑制胃酸分泌药物： H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂 西咪替丁400mg静点，q6h 法莫替丁20mg静点，q12h 奥美拉唑40mg静点，q12h 泮托拉唑40mg静点，q12h2、内镜治疗（首选）3、手术治疗4、介入治疗,上消化道出血整理后,19,治 疗,食管胃底静脉曲张破裂大出血的治疗：1、药物治疗血管加压素：收缩内脏血管，减少门脉血流量，降低
8、门脉压力。不良反应大；通常垂体后叶素0.2U/min静脉滴注，可逐渐加至0.4U/min不良反应包括：腹痛、血压升高、心律失常、诱发心绞痛甚至心梗。同时使用硝酸甘油可以减少不良反应，通常舌下含服0.6mg，每30分钟一次,上消化道出血整理后,20,治 疗,生长抑素：减少内脏血流，降低门静脉压力，减少侧支循环的作用。对全身血流动力学影响小，不良反应小。 生长抑素（施他宁）：首剂250g静脉缓注，继以250g/h持续静脉滴注。 生长抑素衍生物（奥曲肽）：首剂100g静脉缓注，继以25-50g/h持续静脉滴注。,上消化道出血整理后,21,治 疗,2、气囊压迫(BT)压迫时间最长不应超过24h并发症：
9、呼吸道阻塞和窒息食管壁缺血坏死破裂吸入性肺炎,35-45mmHg,50-70mmHg,上消化道出血整理后,22,治 疗,3、内镜下治疗：硬化治疗（ES）、结扎治疗（EVL）4、经颈静脉肝内门腔分流术（TIPS）5、外科手术治疗,上消化道出血整理后,23,中医辨证治疗,上消化道出血整理后,24,病 因,济生方吐衄认为血证因热所致，指出：“夫血之妄行也，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢，血气偏热血虽气上，乃吐衄也”丹溪心法创“阳常有余，阴常不足”之说，认为出血由于阳盛阴虚之故。临证指南医案吐血指出：“若夫外因起见，阳邪为多，盖犯是症者，阴分先虚，易受天之风热燥火也。至阴邪为患，不过其中之一二耳。”
10、,上消化道出血整理后,25,病 机,血证的主要病机是火热熏灼，迫血妄行及气虚不摄，血溢脉外。火热之中有实火虚火之分；气虚之中有气虚和气损及阳致阳虚之别。火热亢盛者属实证，阴虚火旺、气虚、阳虚属虚证或虚中夹实证。此外，瘀血阻络，血不循经亦可导致血证。,上消化道出血整理后,26,治 则,景岳全书血证“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。”治火、治气、治血治火：实火当清热泻火，虚火当滋阴降火；治气：实证清气降气，虚证当补气益气；治血：酌情选用凉血止血、收敛止血、活血止血等法，大出血时应予以输血。,上消化道出
11、血整理后,27,治 法,先醒斋医学广笔记吐血提出的治吐血三要法： 宜行血不宜止血， 宜补肝不宜伐肝， 宜降气不宜降火。 行血乃使血循经，不致瘀蓄；伐肝则损肝之体，使肝愈虚而血不藏；气有余便是火，降气即所以降火。,上消化道出血整理后,28,治 法,血证论提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法 。“惟以止血为第一要法，血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血，故以消瘀为第二法；止吐消瘀之后，又恐血再潮动，则须用药安之，故以宁血为第三法；去血既多，阴无有不虚者矣，故又以补虚为收功之法，四者乃通治血证之大纲。”,上消化道出血整理后,29,治 疗,吐血胃热壅盛泻心汤合十灰散加减肝火犯胃龙胆泻肝汤加减气虚血溢
12、归脾汤加减 气损及阳柏叶汤 气随血脱独参汤,上消化道出血整理后,30,治 疗,便血肠道湿热地榆散合槐角丸加减气虚不摄归脾汤加减脾胃虚寒黄土汤加减,上消化道出血整理后,31,急症治疗,单方验方：(1)大黄：国内多次多人报告用生大黄粉口服治疗胃及十二指肠溃疡出血有效。用法是每次13克，每日23次，(2)三七粉：口服止血，每次12克，每日23次。(3)白及粉：口服每次36克；每日3次。(4)二白一黄散：有人将白及；大黄粉各5克、云南白药0.5克组方，口服，每日2次。,上消化道出血整理后,32,结 语,上消化道出血需分清标本缓急，急则治其标，西医处理上消化道出血的急症占有很大优势；缓则治其本，针对上消化道出血的急症缓解后，可用中医辨证调理人体的脏腑功能，防止复发。故临证时需辨证论治，切勿延误病情！,上消化道出血整理后,33,谢谢！,