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1、201年月内镜室医院感染管理质量自查记录检查内容项目完成情况医院感染相关制度落实及持续改进情况科室感控小组每季度组织全科培训，科室培训参加学习人员方80%!上，并记录完整。是否提问参加培训者相关内容，已正确掌握培训要点。是：否科室感控小组每季度根据科室感控管理情况自查，并记录完整是否考核科室1/3的医务人员手卫生相关知识，已正确掌握，每月手卫生督查不少于3次。是否职业防护根据不同的区域和岗位备防护用品，按防护要求着装，发生职业暴露及时上报，紧急处理方法正确。是否工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。是否手卫生用品配备齐全，正确戴、脱、使用手
2、套。是否消毒隔离保持各工作间整洁，室内通风2-3次/日，必要时空气消毒，当天诊疗工作结束应对清洗消毒室、诊疗室进行清洁消毒处理。是否进行操作时衣帽整洁，操作前后洗手或手消毒，每诊尸个病人更换手套、戴口罩。是否内镜清洗消毒符合内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）。是否无菌物品、消毒剂、多酶洗液、棉签、棉球、纱布应在有效期内使用。各种皮肤、黏膜消毒剂密闭保存，开启后在肩效期使用。是否做好内镜清洗消毒登记。消毒后内镜悬挂于存储柜内，存储柜每周清洁消毒1-2次。是否注水瓶及连接管送供应室消毒处理。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。是否保洁用物分区使用，用后清洁消毒，干燥保存使用。是否消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。是否医疗废物医疗废物正确分类、收集、转运，记录齐全是否上月重点追踪项目针对上月重点追踪项目督导落实情况是否存在问题时间：检查者：整改措施落实整改追踪时间：检查者科主任:护士长:日期: