1、颅颅 内内 压压 增增 高高Increased Intracranial Pressure 颅内压增高是神经外科常见临床病理综颅内压增高是神经外科常见临床病理综合征，是颅内肿瘤合征，是颅内肿瘤 、颅脑损伤、脑出血、颅脑损伤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象。脑积水和颅内炎症等所共有征象。概概 述述 当颅内压持续在当颅内压持续在2.0kPa(200mmH2.0kPa(200mmH2 2O)O)以上，以上，从而引起的相应的综合症，称为颅内压增从而引起的相应的综合症，称为颅内压增高。高。颅内压的形成与正常值颅内压的形成与正常值脑脑 组组 织织脑脑 脊脊 液液血血 液液 颅颅腔腔内内容容物物成人的
2、颅腔容积固定不变，成人的颅腔容积固定不变，为为1400ml-1500ml1400ml-1500ml0.72.0 kPa(200mmH2O)内容物使颅腔内保持一定的压力，称为颅内压。内容物使颅腔内保持一定的压力，称为颅内压。0.51.0 kPa(50100mmH2O)成人颅内压成人颅内压儿童颅内压儿童颅内压颅内压的测量颅内压的测量临床还可以通过颅内压监护装置，进临床还可以通过颅内压监护装置，进行持续地动态观察行持续地动态观察一般以侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿一般以侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测量脑脊液的静水压刺测量脑脊液的静水压颅内压的调节与代偿颅内压的调节与代偿颅内压可在小范围内波动，与血压、呼
3、吸颅内压可在小范围内波动，与血压、呼吸关系密切关系密切收缩期收缩期呼气时呼气时颅内压增高颅内压增高舒张期舒张期吸气时吸气时颅内压降低颅内压降低颅内压的调节与代偿颅内压的调节与代偿主要通过脑脊液量的增减来进行主要通过脑脊液量的增减来进行颅内压过低时颅内压过低时颅内压过高时颅内压过高时脑脊液的分泌增加脑脊液的分泌增加脑脊液的吸收增加脑脊液的吸收增加脑脊液的吸收减少脑脊液的吸收减少脑脊液的分泌减少脑脊液的分泌减少颅内压的调节与代偿颅内压的调节与代偿当颅腔总容积超过当颅腔总容积超过5时，颅内压开始增时，颅内压开始增高，当颅腔总容积超过高，当颅腔总容积超过810时，则时，则会产生严重的颅内压增高会产生严
4、重的颅内压增高颅内压增高时，有一部分脑脊液被挤入颅内压增高时，有一部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔，起下调颅内压的作用脊髓蛛网膜下腔，起下调颅内压的作用脑脊液的总量占颅腔总容积的脑脊液的总量占颅腔总容积的10，约约150ml颅内压增高的原因颅内压增高的原因1.颅腔内容物的体积增大颅腔内容物的体积增大脑水肿脑水肿脑积水脑积水脑血流量增加脑血流量增加静脉回流受阻静脉回流受阻2.颅内占位使颅内空间变小颅内占位使颅内空间变小颅内血肿颅内血肿脑肿瘤脑肿瘤脑脓肿脑脓肿3.颅腔的容积变小颅腔的容积变小狭颅症狭颅症颅底凹陷症颅底凹陷症颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理（一）影响颅内压增高的因素（一）影响颅
5、内压增高的因素1.1.年龄年龄 小儿的颅缝未闭或闭合不全，小儿的颅缝未闭或闭合不全，颅内压增高可使颅缝裂开而增颅内压增高可使颅缝裂开而增加颅腔容积，使病情缓和。加颅腔容积，使病情缓和。老年人则由于脑萎缩使老年人则由于脑萎缩使颅腔容积增大，可缓解颅腔容积增大，可缓解颅高压。颅高压。颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理 由于存在调节机制，颅内由于存在调节机制，颅内体积开始增加时，颅内压体积开始增加时，颅内压上升缓慢，当达到一定的上升缓慢，当达到一定的临界值后则迅速上升。当临界值后则迅速上升。当释放一定的颅内液体后颅释放一定的颅内液体后颅内压下降迅速。内压下降迅速。2.2.病变扩张的速度病变扩张
6、的速度VP容积容积-压力曲线压力曲线颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理3.3.病变的部位病变的部位颅脑中线或颅后窝的病变颅脑中线或颅后窝的病变颅脑中线或颅后窝的病变颅脑中线或颅后窝的病变阻塞脑脊液循环阻塞脑脊液循环易导致颅内压增高易导致颅内压增高易导致颅内压增高易导致颅内压增高梗阻性脑积水梗阻性脑积水颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理 脑寄生虫病、脑脓肿、脑脑寄生虫病、脑脓肿、脑结核瘤、脑肉芽肿等炎症结核瘤、脑肉芽肿等炎症性反应及脑转移癌，均可性反应及脑转移癌，均可伴有明显的脑水肿，故症伴有明显的脑水肿，故症状出现早。状出现早。4.4.伴发脑水肿的程度伴发脑水肿的程度颅内压增高的病
7、理生理颅内压增高的病理生理5.5.全身系统性疾病全身系统性疾病尿毒症尿毒症毒血症毒血症酸碱平衡失调酸碱平衡失调继发性脑水肿继发性脑水肿颅内压增高颅内压增高高热也可加重高热也可加重 颅内压力增高的程度颅内压力增高的程度颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理 正常成人每分钟约有正常成人每分钟约有1200ml血液进入颅内血液进入颅内 通过脑血管的自动调节功能进行调节通过脑血管的自动调节功能进行调节 （二）颅内压增高的后果（二）颅内压增高的后果1.脑血流量的降低脑血流量的降低 脑血流量的调节脑血流量的调节 脑血流量（脑血流量（CBFCBF）平均动脉压颅内压平均动脉压颅内压=脑灌注压脑灌注压(CPP)
8、CPP)即即 脑血流量（脑血流量（CBF)=CBF)=脑灌注压脑灌注压(CPP)(CPP)脑血管阻力脑血管阻力(CVP)(CVP)脑血管阻力脑血管阻力(CVP)(CVP)平均动脉压颅内压平均动脉压颅内压 脑血流量的调节脑血流量的调节当当ICPICP增高时：增高时：CPPCPP降低，同时血管扩张使降低，同时血管扩张使CVRCVR降降低，维持低，维持CBFCBF不变不变当当ICPICP进一步增高时：血管调节功能失效使进一步增高时：血管调节功能失效使CPP/CVRCPP/CVR比值变小，导致比值变小，导致CBFCBF减少减少当当ICP=mSAPICP=mSAP时：时：CPP=0 CPP=0 即即C
9、BF=0CBF=0颅内压增高的后果颅内压增高的后果 2.2.脑移位和脑疝脑移位和脑疝 （详见急性脑疝）（详见急性脑疝）颅内压增高的后果颅内压增高的后果3.3.脑水肿脑水肿颅内压增高颅内压增高脑的代谢脑的代谢脑血流量脑血流量脑水肿脑水肿脑的体积增大脑的体积增大影响影响血管源性脑水肿：血管源性脑水肿：细胞源性脑水肿：细胞源性脑水肿：外伤、肿瘤可使外伤、肿瘤可使 血管的血管的通透性增加通透性增加毒素使毒素使 脑细胞代谢功能障脑细胞代谢功能障碍导致细胞内钠水潴留碍导致细胞内钠水潴留脑水肿的分类脑水肿的分类颅内压增高后果颅内压增高后果 1990年库欣通过实验发现：当颅内年库欣通过实验发现：当颅内压增高接
10、近动脉舒张压时，血压升高、压增高接近动脉舒张压时，血压升高、呼吸深大、脉搏减慢、脉压增大，继之呼吸深大、脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，最终呼吸停止，心脏停搏而导致死亡。最终呼吸停止，心脏停搏而导致死亡。4.4.库欣氏反应库欣氏反应颅内压增高的后果颅内压增高的后果颅内压增高时可导至下丘脑、海马颅内压增高时可导至下丘脑、海马回、沟回等植物神经中枢缺血而至回、沟回等植物神经中枢缺血而至消化道功能紊乱。消化道功能紊乱。5.5.胃肠功能紊乱及消化道出血胃肠功能紊乱及消化道出血颅内压增高的后果颅内压增高的后果6.6.神经源性肺水肿神经源性肺水肿
11、 较少见较少见 5-105-10多见于急性颅高压多见于急性颅高压病人表现呼吸急促、痰鸣音、大量的泡病人表现呼吸急促、痰鸣音、大量的泡沫状血性痰沫状血性痰颅内压增高颅内压增高神经外科最常见的临床表现神经外科最常见的临床表现易引发脑疝、呼吸循环衰竭、死亡易引发脑疝、呼吸循环衰竭、死亡正确诊断和及时处理正确诊断和及时处理颅内压增高的类型颅内压增高的类型根据病因不同根据病因不同弥漫性弥漫性局灶性局灶性根据病变发展的快慢不同根据病变发展的快慢不同急急 性性亚急性亚急性慢慢 性性弥漫性颅内压增高弥漫性颅内压增高特点特点 1.压力均匀升高无明显的压力差压力均匀升高无明显的压力差 2.脑组织无明显的移位脑组织
12、无明显的移位 3.释放部分脑脊液效果很好释放部分脑脊液效果很好 4.压力解除后神经功能恢复较好压力解除后神经功能恢复较好 常见于弥漫常见于弥漫性脑膜炎、性脑膜炎、弥漫性脑水弥漫性脑水肿、交通性肿、交通性脑积水脑积水局灶性颅内压增高局灶性颅内压增高特点特点 1.颅内有局限性的扩张病变颅内有局限性的扩张病变 2.明显的压力差明显的压力差 3.脑组织、脑室、脑干及中线结构移位脑组织、脑室、脑干及中线结构移位 4.病人耐受力低，压力解除后功能恢慢病人耐受力低，压力解除后功能恢慢 5.极易形成脑疝极易形成脑疝 常见于脑肿瘤、颅内血肿等常见于脑肿瘤、颅内血肿等急性颅内压增高急性颅内压增高病因病因急性颅脑损
13、伤引起的颅急性颅脑损伤引起的颅内血肿、高血压性脑出血内血肿、高血压性脑出血等等特点特点病情发展快，症状和体征病情发展快，症状和体征严重，生命体征变化剧烈严重，生命体征变化剧烈亚急性颅内压增高亚急性颅内压增高病因病因发展较快的颅内恶性发展较快的颅内恶性肿瘤、转移瘤及各种颅肿瘤、转移瘤及各种颅内炎症等内炎症等特点特点发展快但没有急性那发展快但没有急性那么紧急，颅内压增高的么紧急，颅内压增高的反应较轻或不明显反应较轻或不明显慢性颅内压增高慢性颅内压增高发展慢，可长期无颅内压发展慢，可长期无颅内压增高的症状和体征，病情增高的症状和体征，病情发展时好时坏。发展时好时坏。病因病因特点特点多见于生长缓慢的颅
14、内多见于生长缓慢的颅内良性肿瘤、慢性硬脑膜良性肿瘤、慢性硬脑膜下血肿等。下血肿等。引起颅内压增高的疾病引起颅内压增高的疾病颅脑损伤颅脑损伤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内感染颅内感染脑血管疾病脑血管疾病引起颅内压增高的疾病引起颅内压增高的疾病脑寄生虫病脑寄生虫病颅脑先天性疾病颅脑先天性疾病良性颅内压增高良性颅内压增高脑缺氧脑缺氧颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现是颅内压增高的最常见症状之一是颅内压增高的最常见症状之一以早晨或晚间较重以早晨或晚间较重程度随颅高压的增高而进行性加重程度随颅高压的增高而进行性加重性质以胀痛和撕裂痛多见性质以胀痛和撕裂痛多见 头头 痛痛颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表
15、现头痛剧烈时可伴有呕吐和恶心头痛剧烈时可伴有呕吐和恶心呈喷射性呈喷射性可发生电解质紊乱可发生电解质紊乱呕呕 吐吐颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现视神经乳头水肿视神经乳头水肿颅内压增高的重要体征颅内压增高的重要体征视乳头充血、出血视乳头充血、出血视乳头充血、出血视乳头充血、出血视乳头边缘模糊视乳头边缘模糊视乳头边缘模糊视乳头边缘模糊视神经继发性萎缩视神经继发性萎缩视神经继发性萎缩视神经继发性萎缩（早期）（早期）（早期）（早期）（进展期）（进展期）（进展期）（进展期）（晚期）（晚期）（晚期）（晚期）三三 主主 征征头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典
16、型临床表现增高的典型临床表现“三主征三主征”可以其中一项为首发症状可以其中一项为首发症状颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现 血压升高、脉搏血压升高、脉搏变缓、呼吸深大、变缓、呼吸深大、体温升高、最后体温升高、最后呼吸循环衰竭死呼吸循环衰竭死亡亡 意意 识识 障障 碍碍生命体征变化生命体征变化嗜睡、朦胧、嗜睡、朦胧、浅昏迷、昏迷、浅昏迷、昏迷、深昏迷深昏迷颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现头晕，猝倒，头皮静脉怒张头晕，猝倒，头皮静脉怒张小儿可头颅增大、颅缝增宽或分裂、前小儿可头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起囟饱满隆起一侧或双侧外展神经麻痹和复视一侧或双侧外展神经麻痹和复视其它症
17、状和体征其它症状和体征诊诊 断断全面而详细地询问病史全面而详细地询问病史认真细致地神经系统检查认真细致地神经系统检查准确而科学的辅助检查准确而科学的辅助检查CTCT和和MRIMRI检查检查是诊断颅内占位性病变首选的辅助检查措是诊断颅内占位性病变首选的辅助检查措施施可对绝大多数占位性病变作出定位诊断，可对绝大多数占位性病变作出定位诊断，有助于定性诊断有助于定性诊断无创伤性易于被患者接受无创伤性易于被患者接受MRI对中线部位、颅底及后颅窝的病变具对中线部位、颅底及后颅窝的病变具有较大的优势有较大的优势其它辅助检查其它辅助检查DSA（数字减影）：主要用（数字减影）：主要用于脑血管畸形和动脉瘤的诊于脑
18、血管畸形和动脉瘤的诊断断头颅头颅X线片线片SPECT 治治 疗疗 原原 则则一般处理一般处理病因治疗病因治疗降低颅内压治疗降低颅内压治疗激素应用激素应用冬眠低温疗法或亚低温疗法冬眠低温疗法或亚低温疗法抗生素的应用抗生素的应用症状治疗症状治疗（一）、一般处理（一）、一般处理凡有颅高压的病人应留观。密切观察意识凡有颅高压的病人应留观。密切观察意识及生命体征的变化及生命体征的变化频繁呕吐者应禁食，补液量以维持出入液频繁呕吐者应禁食，补液量以维持出入液量的平衡为度，过多会使颅高压恶化量的平衡为度，过多会使颅高压恶化吸氧有助于降底颅内压吸氧有助于降底颅内压意识不清或咳痰困难者考虑作气管切开意识不清或咳痰
19、困难者考虑作气管切开保持大便通畅保持大便通畅（二）、病因治疗（二）、病因治疗颅内占位病变应首先考虑作病变切除颅内占位病变应首先考虑作病变切除良性病变尽量作根治切除良性病变尽量作根治切除不能根治者可作部分切除或减压术不能根治者可作部分切除或减压术脑积水者可作脑脊液分流术脑积水者可作脑脊液分流术脑疝发生时应紧急抢救或手术处理脑疝发生时应紧急抢救或手术处理（三）、降低颅内压治疗（三）、降低颅内压治疗适应于颅高压病因未明或病因虽明但需适应于颅高压病因未明或病因虽明但需非手术治疗的病例非手术治疗的病例意识清醒者选用口服药物，意识障碍或意识清醒者选用口服药物，意识障碍或症状较重宜选用静脉或肌肉注射药物症状
20、较重宜选用静脉或肌肉注射药物常用的口服药有常用的口服药有双克双克氨苯蝶啶氨苯蝶啶速速尿尿常用有注射剂：常用有注射剂：20甘露醇甘露醇250ml，快速，快速静滴，每日静滴，每日24次，依病情而定次，依病情而定浓缩血浆，浓缩血浆，20人血清蛋白也有效人血清蛋白也有效（四）、激素应用（四）、激素应用地塞米松地塞米松510mg静脉或肌肉注射，每日静脉或肌肉注射，每日23次次氢化可的松氢化可的松100mg静脉注射，每日静脉注射，每日12次次可减轻脑水肿，有助于缓解颅内压增高可减轻脑水肿，有助于缓解颅内压增高多与降颅压药同时使用多与降颅压药同时使用（五）、冬眠低温疗法（五）、冬眠低温疗法有利于降低脑的新陈
21、代谢率有利于降低脑的新陈代谢率减少脑组织的耗氧量减少脑组织的耗氧量有助于颅内压的降低有助于颅内压的降低（六）、抗生素的治疗（六）、抗生素的治疗控制颅内感染或预防感染控制颅内感染或预防感染根据药物敏感试验选用适当的抗生素根据药物敏感试验选用适当的抗生素预防用药应选用广谱抗生素，术中术后预防用药应选用广谱抗生素，术中术后应用为宜应用为宜（七）、症状治疗（七）、症状治疗主要为对症治疗：疼痛者可予镇痛剂主要为对症治疗：疼痛者可予镇痛剂忌用对呼吸有抑制作用的药物如吗啡等类忌用对呼吸有抑制作用的药物如吗啡等类似药物似药物烦躁病人给予镇静剂烦躁病人给予镇静剂急性脑疝急性脑疝 当颅内某分腔有占位性病变时，当颅
22、内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管、神经等重要结导致脑组织、血管、神经等重要结构受压和移位而被挤入硬脑膜的间构受压和移位而被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。临床症状和体征，称为脑疝。概概 念念脑疝的病因脑疝的病因任何颅内占位病变发展到任何颅内占位病变发展到严重程度均可发生脑疝严重程度均可发生脑疝 1.1.颅内血肿颅内血肿2.2.颅内脓肿颅内脓肿3.3.颅内肿瘤颅内肿瘤4.4.颅内寄生虫病及各种肉
23、芽性病变颅内寄生虫病及各种肉芽性病变5.5.医源性因素：腰穿放液过多诱发脑疝医源性因素：腰穿放液过多诱发脑疝脑疝的分类脑疝的分类按脑疝的部位分按脑疝的部位分按疝入的内容物分按疝入的内容物分小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝大脑镰下疝大脑镰下疝颞叶海马回、钩回疝颞叶海马回、钩回疝小脑扁桃体下疝小脑扁桃体下疝 扣带回疝扣带回疝脑疝的模式图脑疝的模式图小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝大脑镰下疝大脑镰下疝小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝天幕切迹天幕切迹天幕切迹天幕切迹中中 脑脑海马回、钩回海马回、钩回疝入的组织疝入的组织疝入的组织疝入的组织压迫的部位压迫的部位压迫的部位压迫的部位发生的部
24、位发生的部位发生的部位发生的部位枕骨大孔疝枕骨大孔疝发生的部位发生的部位发生的部位发生的部位枕骨大孔枕骨大孔枕骨大孔枕骨大孔疝入的组织疝入的组织疝入的组织疝入的组织小脑扁桃体小脑扁桃体压迫的部位压迫的部位压迫的部位压迫的部位延延延延 髓髓髓髓小脑幕切迹疝临床表现小脑幕切迹疝临床表现颅内压增高的症状颅内压增高的症状瞳瞳 孔孔 改改 变变病初患侧瞳孔变小病初患侧瞳孔变小随着病情进展随着病情进展瞳孔逐渐散大、光反射消失瞳孔逐渐散大、光反射消失脑疝进一步发展脑疝进一步发展影响脑干供血影响脑干供血双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大“三主征三主征”小脑幕切迹疝临床表现小脑幕切迹疝临床表现运动障碍运动障碍意识改变意识
25、改变生命体征紊乱生命体征紊乱肌张力增高肌张力增高脑干受压脑干受压脑干内生命中枢脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭功能紊乱或衰竭嗜嗜 睡睡浅浅 昏迷昏迷深昏迷深昏迷去脑干强直状态去脑干强直状态肢体肌力减弱肢体肌力减弱病理征阳性病理征阳性脑干严重受脑干严重受脑干严重受脑干严重受损的信号损的信号损的信号损的信号 表现为库欣氏反应表现为库欣氏反应枕骨大孔疝的临床表现枕骨大孔疝的临床表现由于脑脊液循环通路被堵塞导致颅内压增由于脑脊液循环通路被堵塞导致颅内压增高，病人剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直、高，病人剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直、强迫头位强迫头位生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚晚由于延髓的呼吸中枢受损，早期可突发呼由于延髓的呼吸中枢受损，早期可突发呼吸停止而死亡吸停止而死亡处处 理理脑室外引流脑室外引流脑脊液分流术脑脊液分流术减减 压压 术术降颅内压治疗降颅内压治疗尽快手术去除病因尽快手术去除病因姑息性手术姑息性手术
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