高血压危象讲课.ppt

1、高血压危象高血压危象高血压危象的概念高血压危象的概念 原原发发性性或或继继发发性性高高血血压压患患者者在在疾疾病病发发展展过过程程中中，在在某某些些诱诱因因作作用用下下血血压压突突然然升升高高，收收缩缩压压（SBPSBP）200mmHg200mmHg，舒舒张张压压（DBPDBP）130mmHg130mmHg，伴伴心心、脑脑、肾肾及及视视网网膜膜等等靶靶器器官官损损害害甚甚至至危危及及生生命的一种临床综合征。命的一种临床综合征。若若DBPDBP140mmHg140mmHg及及/或或SBPSBP220mmHg220mmHg，无论有无脏无论有无脏器损害，应视为高血压危象。器损害，应视为高血压危象。除

2、血压升高的绝对水平和速度外，靶器官受累程除血压升高的绝对水平和速度外，靶器官受累程度亦极为重要，当伴发急性肺水肿、急性心肌梗度亦极为重要，当伴发急性肺水肿、急性心肌梗死、急性肾功能衰竭、脑血管意外或主动脉夹层死、急性肾功能衰竭、脑血管意外或主动脉夹层时，即使血压仅为时，即使血压仅为2 2级升高，也应视为高血压危象。级升高，也应视为高血压危象。高血压危象高血压危象并发的心、脑血管病是致残、致死或猝死的常见原因，病情进展迅速，若不及时有效治疗，预，病情进展迅速，若不及时有效治疗，预后极差。后极差。根据靶器官损害和是否需要立即降压治疗而将高血压根据靶器官损害和是否需要立即降压治疗而将高血压危象分为危

3、象分为高血压急症高血压急症和和次急症次急症。高血压急症高血压急症高血压急症高血压急症 指高血压伴有急性进行指高血压伴有急性进行指高血压伴有急性进行指高血压伴有急性进行 性靶器官病变性靶器官病变性靶器官病变性靶器官病变,DBPDBPDBPDBP130130130130 mmHg mmHg mmHg mmHg，需要立即降压治疗需要立即降压治疗需要立即降压治疗需要立即降压治疗（30-60min30-60min30-60min30-60min内将血压降至安内将血压降至安内将血压降至安内将血压降至安全范围）以阻止或减少靶器全范围）以阻止或减少靶器全范围）以阻止或减少靶器全范围）以阻止或减少靶器官损害，常

4、需要静脉内用药。官损害，常需要静脉内用药。官损害，常需要静脉内用药。官损害，常需要静脉内用药。高血压危象高血压危象的类型的类型 高血压次急症高血压次急症高血压次急症高血压次急症也称高血压紧迫状态，也称高血压紧迫状态，也称高血压紧迫状态，也称高血压紧迫状态，指血压剧烈增高而尚无指血压剧烈增高而尚无指血压剧烈增高而尚无指血压剧烈增高而尚无急性靶器官损害。允许急性靶器官损害。允许急性靶器官损害。允许急性靶器官损害。允许在几小时内将血压降低，在几小时内将血压降低，在几小时内将血压降低，在几小时内将血压降低，不一定需要静脉内用药，不一定需要静脉内用药，不一定需要静脉内用药，不一定需要静脉内用药，可允许口

5、服用药。可允许口服用药。可允许口服用药。可允许口服用药。高血压急症高血压急症短期内血压明显升高伴靶器官急性损害，主要包括：短期内血压明显升高伴靶器官急性损害，主要包括：（1 1）高血压脑病；）高血压脑病；（2 2）急进型）急进型/恶性高血压伴有心、脑、肾、眼恶性高血压伴有心、脑、肾、眼底的损害；底的损害；（3 3）高血压合并颅内出血）高血压合并颅内出血/蛛网膜下腔出血；蛛网膜下腔出血；（4 4）高血压合并急性肾功能衰竭；）高血压合并急性肾功能衰竭；（5 5）高血压合并急性左心衰）高血压合并急性左心衰/肺水肿；肺水肿；（6 6）高血压合并不稳定性心绞痛及急性心肌梗死；）高血压合并不稳定性心绞痛及

6、急性心肌梗死；（7 7）急性主动脉夹层动脉瘤；）急性主动脉夹层动脉瘤；（8 8）子痫；）子痫；（9 9）嗜铬细胞瘤等。）嗜铬细胞瘤等。高血压次急症高血压次急症血压明显升高，不伴器官功能损害，血压明显升高，不伴器官功能损害，主要包括：主要包括：（1 1）重度高血压，无心、脑、肾、眼底损害；）重度高血压，无心、脑、肾、眼底损害；（2 2）围手术期高血压等。）围手术期高血压等。（3 3）鼻衄，单纯头痛、头晕、面色苍白、多汗、心鼻衄，单纯头痛、头晕、面色苍白、多汗、心悸、手足震颤等。悸、手足震颤等。一一、高高 血血 压压 脑脑 病病 高血压脑病高血压脑病是指在高血压病程中发生急性脑血液循是指在高血压病

7、程中发生急性脑血液循环障碍，引起环障碍，引起脑水肿和颅内压增高脑水肿和颅内压增高而产生的临床而产生的临床征象征象,因血脑屏障和脑血流调节保护措施失效所致。因血脑屏障和脑血流调节保护措施失效所致。任任何何类类型型的的高高血血压压都都可可发发生生高高血血压压脑脑病病，但但多多见见于于既既往往血血压压正正常常而而突突然然出出现现高高血血压压的的患患者者。如如急急性性肾肾小小球球肾肾炎炎、妊妊娠娠高高血血压压综综合合征征，也也可可发发生生于于急急进进型型或或严严重重缓缓进进型型高高血血压压伴伴明明显显脑脑动动脉脉硬硬化化的的患者。患者。需需要要排排除除出出血血性性或或缺缺血血性性脑脑卒卒中中及及蛛蛛网

8、网膜膜下下腔腔出出血。血。（二）临床（二）临床表现表现诱因：过度劳累、紧张、情绪激动。诱因：过度劳累、紧张、情绪激动。临床表现：主要有脑水肿和颅内高压的症状，可伴有局限临床表现：主要有脑水肿和颅内高压的症状，可伴有局限性脑实质性损害的征象。表现为头痛、呕吐、神志改变、性脑实质性损害的征象。表现为头痛、呕吐、神志改变、兴奋、烦燥不安、视力障碍，一过性偏瘫，继而精神萎靡、兴奋、烦燥不安、视力障碍，一过性偏瘫，继而精神萎靡、嗜睡。若脑水肿加剧，则在数小时或嗜睡。若脑水肿加剧，则在数小时或1-21-2天出现意识模糊，天出现意识模糊，甚至昏迷。甚至昏迷。若治疗及时，可戏剧性挽救生命。若治疗及时，可戏剧性

9、挽救生命。（三）（三）治疗治疗原则原则 应在应在1 1h h内将舒张压降低内将舒张压降低2020-25-25%，不超过，不超过5050%，舒张压，舒张压不低于不低于110mmHg110mmHg，积极降压同时避免出现脑血流低灌注。，积极降压同时避免出现脑血流低灌注。颅内压明显升高者可给予甘露醇、利尿剂。颅内压明显升高者可给予甘露醇、利尿剂。可给予尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔降压，合可给予尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔降压，合并冠心病、心功能不全者可用硝酸甘油。并冠心病、心功能不全者可用硝酸甘油。避免使用硝普钠（可加重颅高压）及单纯使用避免使用硝普钠（可加重颅高压）及单纯使用受体阻滞剂、可乐定、甲基

10、多巴（减少脑血流、受体阻滞剂、可乐定、甲基多巴（减少脑血流、抑制中枢）。抑制中枢）。二二、脑脑 出出 血血脑脑出出血血者者当当血血压压200200/110mmHg10mmHg时时，应应使使血血压压控控制制在在略略高高于于发发病病前前水水平平或或180/105mmHg180/105mmHg左左右右；血血压压在在165/95mmHg165/95mmHg以下可暂不降压治疗以下可暂不降压治疗。蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血者者需需积积极极控控制制血血压压至至正常或发病前水平。可首选尼莫地平正常或发病前水平。可首选尼莫地平。先给予甘露醇、利尿剂脱水、先给予甘露醇、利尿剂脱水、排钠、降低颅内压和减轻脑水排钠

11、降低颅内压和减轻脑水肿。肿。降压药可选用乌拉地尔等。降压药可选用乌拉地尔等。一般不宜积极降压治疗，当一般不宜积极降压治疗，当SBP220mmHgSBP220mmHg时，时，或或DBP120-140mmHgDBP120-140mmHg时，建议降低血压时，建议降低血压10-10-15%15%，同时密切观察患者因血压降低引发的，同时密切观察患者因血压降低引发的神经学症状。神经学症状。三三、缺缺血血性性脑脑血血管管病病四四、急急 性性 心心 力力 衰衰 竭竭诊诊断断：高高血血压压+心心衰衰症症状状及及体体征征；伴伴急急性性左左心心衰衰时时，可可有有肺肺水水肿肿的的表表现。现。治治疗疗原原则则：控控制

12、制血血压压，1 1小小时时内内降降血血压压降降至至正正常常，SBPSBP应应90mmHg90mmHg;尽快降低心脏前、后负荷。尽快降低心脏前、后负荷。首选硝普钠或硝酸甘油静滴，辅以袢首选硝普钠或硝酸甘油静滴，辅以袢利尿剂如速尿利尿剂如速尿20-4020-40mgmg静注。静注。待心功能改善后，可改为口服降压药，待心功能改善后，可改为口服降压药，如如ACEIACEI、噻嗪类利尿剂，也可选用噻嗪类利尿剂，也可选用阻阻滞剂、长效滞剂、长效CCBCCB等。等。五五、动动 脉脉 夹夹 层层治治疗疗原原则则：紧紧急急降降压压的的指指征征。争争分分夺夺秒秒尽尽快快降降压压，防防止止夹夹层层破裂及其他一些并发

13、症的发生。破裂及其他一些并发症的发生。1 1、控控制制疼疼痛痛：吗吗啡啡静静注注5-105-10mgmg，每每6-86-8小时小时1 1次。次。2 2、控控制制血血压压、心心率率：30min30min将将SBPSBP降降至至100100mmHgmmHg（90-110/60-70mmHg)90-110/60-70mmHg)，心心率率控控制制在在65-7065-70次次/分分。可可选选用用硝硝普普钠钠、硝硝酸酸甘油、地尔硫卓静滴。甘油、地尔硫卓静滴。3 3、降降低低左左室室收收缩缩力力与与心心率率：受受体体阻阻滞滞剂剂与与血血管管扩扩张张剂剂联联合合应应用用，前前者者更更重重要要，可可消消除除血血

14、管管扩扩张张剂剂引引起起心收缩力增加、心率增加的副作用。心收缩力增加、心率增加的副作用。1.1.硝普钠：动静脉扩张剂，通过降低外周血管阻力而硝普钠：动静脉扩张剂，通过降低外周血管阻力而降压，降压作用发生和消失均迅速。降压，降压作用发生和消失均迅速。起始剂量为起始剂量为2020ug/minug/min，可渐增至可渐增至200-300200-300ug/minug/min。注注意避光，不宜长时间应用（不宜超过意避光，不宜长时间应用（不宜超过7272h h），），以免氰化以免氰化物中毒。物中毒。副作用有恶心、呕吐、出汗、肌肉抽搐等。临时配制，副作用有恶心、呕吐、出汗、肌肉抽搐等。临时配制，滴注超过滴

15、注超过6 6小时，应重新配制。小时，应重新配制。高血压脑病、脑出血、严重肝肾功能不全患者、甲状腺功能减退患者禁用。常用静脉降压药物的注意事项2.2.硝酸甘油：静脉扩张剂，作用迅速，大剂量可明显扩硝酸甘油：静脉扩张剂，作用迅速，大剂量可明显扩张小动脉，可增加心、脑等部位的血供，尤其合并有张小动脉，可增加心、脑等部位的血供，尤其合并有冠心病、心功能不全者适用。冠心病、心功能不全者适用。1010ug/minug/min起，渐增至起，渐增至30-30-50 50 ug/minug/min，连续用连续用24-4824-48h h后耐药后耐药。副作用：头痛、恶心、呕吐、心动过速、烦躁；眩晕、副作用：头痛、

16、恶心、呕吐、心动过速、烦躁；眩晕、头晕、昏厥、面颊和颈部潮红；皮疹、视力模糊等。头晕、昏厥、面颊和颈部潮红；皮疹、视力模糊等。有颅内高压、青光眼患者禁用。有颅内高压、青光眼患者禁用。3 3、压宁定（乌拉地尔）：为选择性压宁定（乌拉地尔）：为选择性11受体阻滞剂。受体阻滞剂。对静脉的舒张作用大于对动脉的作用，在降压时并对静脉的舒张作用大于对动脉的作用，在降压时并不影响颅内血压。可改善心搏出量和心输出量，降不影响颅内血压。可改善心搏出量和心输出量，降低肾血管阻力，对心率无明显影响。尤其适用于高低肾血管阻力，对心率无明显影响。尤其适用于高血压脑病、急性左心衰、主动脉夹层、脑卒中的患血压脑病、急性左心

17、衰、主动脉夹层、脑卒中的患者。者。一般一般2525mgmg加入加入2020mlml生理盐水中静推，生理盐水中静推，5 5分钟无效可分钟无效可重复一次；继重复一次；继6 6ug/kg.minug/kg.min泵入泵入,维持剂量滴速平均维持剂量滴速平均为为120mg120mg小时。小时。不良反应较少，偶见头痛、头晕、恶心、疲乏、心悸、心律失常、痞痒、失眠等。体位性低血压较哌唑嗪少，无首剂反应。孕妇、哺乳期妇女禁用。主 动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射。小结主动脉夹层，需要立即使血压降至正常较低水平。主动脉夹层，需要立即使血压降至正常较低水平。蛛网膜下腔出血、急性左心衰、急性冠脉综合征的患蛛网膜下腔出血、急性左心衰、急性冠脉综合征的患者，需要尽快降压至正常范围。者，需要尽快降压至正常范围。多数高血压急症要求逐渐使血压达标，多数高血压急症要求逐渐使血压达标，1h使血压降低使血压降低10%，2-4小时进一步降低小时进一步降低10-15%（160/100-110mmHg），），24-48h使血压逐步降至正常或基础水使血压逐步降至正常或基础水平。平。