1、高血压脑出血Hypertensiveintracerebralhemorrhage普洱市人民医院TheNeurosurgeryofthePeoplesHospitalinPuerCity胡小刚诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1234背景背景定义定义治疗治疗 病例分享病例分享56 总结总结一、背景一、背景我国高血压人数达1.7亿以上高血压发病率185-219/10万高血压患病率为18.8%一、背景高血压我国每年治疗费120亿元以上高血压每年死亡人数150万左右二、定义二、定义高血压脑出血定义高血压脑出血是指因长期高高血压脑出血是指因长期高血压和脑动脉硬化，脑内小血压和脑动脉硬化，脑内小动脉发生病理性
2、改变，导致动脉发生病理性改变，导致血管破裂而引发的脑出血。血管破裂而引发的脑出血。在各种非损伤性脑出血的病在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占左右，因中，高血压占左右，是高血压病最严重的并发症是高血压病最严重的并发症之一，多见于之一，多见于7 7岁岁的病人，男性发病率稍高于的病人，男性发病率稍高于女性。女性。临床上以突然的头痛、眩晕、临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现，具意识障碍为其主要表现，具有有“三高三高”特征：特征：“高发病高发病率率”、“高致残率高致残率”、“高高死亡率死亡率”相关学说相关学说（高血压致脑实质内的出血称为高血
3、压脑出血（高血压致脑实质内的出血称为高血压脑出血)1.微微动动脉瘤学脉瘤学说说(Microaneurysm,Miliary aneurysm)2.小小动动脉壁的脂脉壁的脂质质透明透明变变性学性学说说(Lipolyalinosis)3.脑脑血管淀粉血管淀粉样变样变性学性学说说(Amyloid angiopathy)4.脑软脑软化灶出血化灶出血-高血高血压压引起小引起小动动脉脉痉痉挛挛或粥或粥样样动动脉硬化斑脱落脉硬化斑脱落产产生生脑脑梗梗死死,使局部使局部脑软脑软化而血化而血管壁也坏死管壁也坏死,高血高血压压致血致血管破裂管破裂岀岀血血高血压脑出血发生部位高血压脑出血发生部位1 1、基底节（壳核
4、基底节（壳核、丘脑、尾状核）出血，丘脑、尾状核）出血，60%-70%60%-70%，多由豆纹，多由豆纹动脉破裂出血；动脉破裂出血；2 2、脑叶出血，、脑叶出血，5%-5%-10%10%，常见于脑淀粉，常见于脑淀粉样血管病；样血管病；3 3、脑桥出血，、脑桥出血，10%10%，极为凶险极为凶险极为凶险极为凶险4 4、小脑出血，、小脑出血，10%10%5 5、脑室出血，少见，、脑室出血，少见，常由脑实质出血破入常由脑实质出血破入脑室系统多见脑室系统多见SCA-小脑上动脉；AICA-小脑前下动脉三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断诊断和诊断依据诊断和诊断依据1、有高血压病史，多凌晨起床时、或在活动
5、状有高血压病史，多凌晨起床时、或在活动状 态下（如激动、用力）起病。态下（如激动、用力）起病。2、常以突然头痛、头晕为首发症状，继而呕吐、常以突然头痛、头晕为首发症状，继而呕吐、失语、偏瘫、抽搐、意识障碍、大小便失禁。失语、偏瘫、抽搐、意识障碍、大小便失禁。3、出血量大导致脑疝形成或累及脑干者，瞳孔不等、出血量大导致脑疝形成或累及脑干者，瞳孔不等大，呼吸缓慢、去脑强直等症状。大，呼吸缓慢、去脑强直等症状。4、出血部位不同，可有不同的神经损害定位体征。、出血部位不同，可有不同的神经损害定位体征。5、发病时血压明显高于平时。、发病时血压明显高于平时。6、CT或或MRI：显示出血部位、范围、：显示出
6、血部位、范围、出血量、出出血量、出 血周围脑水肿、脑室受压移位及脑室内出血。血周围脑水肿、脑室受压移位及脑室内出血。鉴别诊断鉴别诊断 1.1.脑血管畸形脑血管畸形 2.2.动脉动脉瘤瘤 3.3.烟雾烟雾病病 4.4.出血性脑梗死出血性脑梗死 5.5.脑静脉血栓形成脑静脉血栓形成 6.6.脑肿瘤卒中脑肿瘤卒中 7.7.血液病血液病 8.8.肝功能异常肝功能异常1.脑血管畸形脑血管畸形AVM（动静脉畸形），海绵状血管瘤，静脉畸形和毛细血管扩张症 2 2、动脉、动脉瘤瘤头颅CTA可鉴别3、出血性脑梗死、出血性脑梗死指脑梗死期间，由于缺血区血管重新恢复血流灌注，指脑梗死期间，由于缺血区血管重新恢复血流
7、灌注，导致的梗死区内出现继发性出血导致的梗死区内出现继发性出血4、烟雾病烟雾病又名Moyamoya病，脑底异常血管网，是一组以Willis环双侧主要分支血管（颈内动脉虹吸段及大脑前、中动脉，有时也包括大脑后动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞，继发出现侧支异常的小血管网为特点的脑血管病。因脑血管造影时呈现许多密集成堆的小血管影，似吸烟时吐出的烟雾，故名烟雾病。4、烟雾病脑静脉血栓形成脑静脉血栓形成指多种病因引起的以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征的指多种病因引起的以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征的特殊类型脑血管病特殊类型脑血管病临床缺乏特异性，如存在局灶性神经功能缺损同时合并颅内压增临床缺
8、乏特异性，如存在局灶性神经功能缺损同时合并颅内压增高，应考虑到该病。高，应考虑到该病。脑肿瘤卒中脑肿瘤卒中血液病，肝功能异常血液病，肝功能异常病情评估1、脑出血按意识状态分级脑出血按意识状态分级2、环池认识与死亡关系环池认识与死亡关系3、出血位置及血肿量与预后关系出血位置及血肿量与预后关系脑出血按意识状态分级脑出血按意识状态分级 Grading of cerebral hemorrhage by conscious Grading of cerebral hemorrhage by conscious statestate级：神清级：神清/嗜睡，有不同程度失语，偏瘫。嗜睡，有不同程度失语，偏瘫
9、级：神志朦胧，瞳孔等大。级：神志朦胧，瞳孔等大。级：浅昏迷，瞳孔等大或不等大。级：浅昏迷，瞳孔等大或不等大。级：中度昏迷，瞳孔不等大。级：中度昏迷，瞳孔不等大。级：深昏迷，去脑强直。级：深昏迷，去脑强直。注注:级：级：不手术不手术 岀岀血量血量 100ml 100ml 手术手术 级：级：手术手术 脑疝脑疝 手术手术 级：级：手术手术 级：级：手术手术 级：级：不手术不手术环池认识与死亡关系环池认识与死亡关系环池评分环池评分:0 0分分-环池体部宽度环池体部宽度2mm2mm以上以上。1 1分分-环池体部宽度环池体部宽度2mm2mm以上以上 。2 2分分-环池体部一边环池体部一边2mm,30ml
10、以上3.血肿部位：皮质下;囊外;小脑4.病情演变：发展稍快。小骨瓣入路评估小骨瓣入路评估:1、GCS评分评分315分分;912分分2.血肿量血肿量30ml;200/120mmHg200/120mmHg，并且难以控制的病人，手术效果差；(五五)其它因素其它因素 有无全身性疾病、是否合并有严重并发症如消化道出血等，对能否手术及手术疗效有明显影响，病人年龄被认为不能作单一因素进行考虑，但对年龄较大者，仍须结合并发疾病进行分析，慎重选择治疗，也是我们数前谈话中应该注意的事项。术后管理1.保证脑正常灌注压，改善脑循环的治疗。2.应用脱水利尿药，冬眠低温，钙通道阻滞剂等。3.纠正水，电解质及酸碱代谢紊乱，
11、维持正常体液代谢。4.ICU监测病人生命体征、颅内压、血气、血生化、全身及神经系统变化。5.防治并发症。6.预后估计，调整治疗方案。五、病例分享五、病例分享病例分享患者患者，魏*，男 75岁，（代）主诉：头痛呕吐2天，右侧肢体活动不灵伴意识不清半天现病史：现病史：患者2天前无明显诱因下出现头痛、呕吐，在当地医院输液治疗，5月12日下午开始出现右侧肢体活动不灵，家人送至合肥市滨湖医院，行头颅CT检查提示左侧颞枕叶脑内血肿，急送入我院，拟诊“左侧颞枕叶脑内血肿”收住入院，准备急诊手术，入院时患者意识浅昏迷，病程中呕吐多次，无抽搐，无二便失禁。既往史：既往史：患者既往有测血压较高历史，未予重视，未正
12、规治疗。手术前影像学CT手术前影像学CT+CT三维重建手术前影像学CTA+颈部血管重建患者老年男性，曾多次测血压增高，未予重视，未治疗血肿量计算（多田公式多田公式）大约50ml环池评分：3分GCS评分：6分血液相关检查未见明显手术禁忌症以头痛、偏瘫起病，结合影像学检查排除其他脑血管疾病手术指征手术指征手术过程手术过程1.气管插管满意后，患者取右侧俯卧位，头架固定，取右枕马蹄形切口。2.常规消毒铺巾，切开头皮，头皮夹钳夹止血，翻开皮瓣，颅骨钻孔2枚，铣开骨瓣，形成68cm大小骨瓣，见硬膜张力较高，悬吊硬膜后十字剪开，脑压高，脑博动微弱，清除少许硬膜下血肿后，脑内血肿自行破溃而出，清除脑内血肿约4
13、0ml，于血肿深部靠近中央区处可见一畸形血管团，约34cm大小，有数支细小供血动脉，仔细分离后完整切除送检。脑压下降，脑博动有所恢复，严密止血后创面予止血纱布覆盖，减张缝合硬膜，回纳骨瓣，缝合头皮。3.手术顺利，术中出血约100ml，术毕安返病房。手术后影像学CT术后恢复出院小结六、总结六、总结六.总结颅内血肿开颅清除术：颅内血肿开颅清除术：1.1.清除颅内血肿是清除颅内血肿是最最好的好的开颅清除开颅清除手手术。术。2.2.手术在全麻下手术在全麻下，以额颞开颅为主。，以额颞开颅为主。3.3.手术中手术中根据情况根据情况行脑内减压行脑内减压-颞极切除颞极切除。4.4.硬膜不缝硬膜不缝，去除骨瓣。，去除骨瓣。5.5.血肿腔引流血肿腔引流。谢谢聆听
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