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1、唐山市路北区保健食品经营企业申报材料药店名称： 国药乐仁堂唐山医药有限公司梧桐大道店申 报 人： 张丽萍联系电话： 13582585460邮政编码： 063000申报时间： 2015年11月12日目 录1、河北省保健食品经营企业审核申请表；2、工商行政管理部门出具的企业名称预先核准书复印件或营业执照复印件及药品经营企业许可证副本复印件；3、法定代表人 /负责人（业主）身份证复印件；4、从业人员健康合格证复印件；5、保健食品安全管理组织机构图；6、经营场所房产证明及租房协议复印件；7、经营场所周围25米环境图；8、经营场所及库房平面布局图；9、保健食品安全管理制度目录；10、保健食品采购、贮藏、
2、运输、和销售过程中安全控制设备、措施材料。河北省保健食品经营企业审核申请表申请企业(签章) 国药乐仁堂唐山医药有限公司梧桐大道店 河北省食品药品监督管理局制填 表 须 知1、签署文件和填表前，申请企业应当详细阅读相关的法律法规、规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请企业在填写企业名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。3、本表申报内容及所有申报资料均需打印，一式两份。申请表内容填写应完整、清楚、不得涂改，不需申明的事项请注明“无”，不得空项；所附资料应使用A4规格纸张，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文；逐页加盖企业公章（或骑缝章）。4、需要申请人提
3、交的所有资料目录及要求，由受理窗口随申请表一并发给申请人。保健食品经营企业申请表企 业 名 称 国药乐仁堂唐山医药有限公司梧桐大道店经 营 地 址唐山市路北区凤凰新城友谊辅路凤之梦底商A04北楼1-13注 册 地 址唐山市路北区凤凰新城友谊辅路凤之梦底商A04北楼1-13法定代表人桂志发身份证号130202195508240036经 济 性 质国有企业邮编063000联 系 人康艳美电话传真13582585460经 营 面 积147.88m2从业人员数9申请审核项目保健食品零售保健食品批发保健食品批发兼零售需说明的有关问题：附：提供的有关资料（共 11 页）申请企业保证书本企业谨此确认，申请表
4、所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本企业愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请企业：（签章） 法定代表人：（签字） 年 月 日 年 月 日保健食品安全管理制度目录一、 岗位责任制度二、 卫生管理制度三、 从业人员健康检查制度四、 从业人员健康档案管理制度五、 从业人员安全知识培训制度六、 保健食品出库、销售制度七、 食品安全管理人员制度八、 保健食品索证索票制度九、 保健食品购进验收管理制度十、 监督档案管理制度十一、 销售记录管理制度十二、 保健食品安全档案管理制度 十三、 保健食品储存制度十四、 保健食品台账管理制度十五、 保健食品退换货管理制度十六、 保健食
5、品售后服务和应急处置制度经理（法人代表）： 桂志发 日常工作领导和监督 质量负责人： 张丽萍负责质量监督销售员：卢娜，1依法销售；2保证陈列产品质量；3保证营业厅安全卫生。安全管理员： 袁弘、李晓彩1质量工作的具体实施；2协助经理搞好店内产品质量自查。验收员：康艳美1对购进产品进行质量验收；2认真做好验收记录、妥善保存。采购员：王新燕1依法购进保健食品；2规范经营理念；3对不合格产品负责协调和监督。安 全 管 理 组 织 机 构 图保健食品采购、贮藏、运输和销售过程中安全控制设备、措施资料我公司有保证保健食品安全储存的库房，库房内配备有垫板、老鼠夹、排风扇、货架等，销售场所内配备遮光窗帘、灭火
6、器、温湿度显示计、空调、冷藏柜等设施、设备，并有验收养护人员实时对保健食品进行储藏管理。保健食品入库前要由验收人员进行验收记录，合格后方可入库。为保证保健食品免受风吹、雨淋、阳光直射等，我公司专门配备了负责保健食品运输的车辆，以保证保健食品在运输过程中的安全。在销售过程中，我公司严格按照保健食品安全管理销售制度去执行，并定期对销售人员进行销售制度及相关法律、法规的培训，以便更好的为社会提供优质、专业的服务。附：设备列表 国药乐仁堂唐山医药有限公司梧桐大道店 年 月 日设备列表台帐名称型号生产厂家出厂日期数量库房挂式空调KFR-23GW/DY-PA402美的有限公司2015.011台落地柜式空调
7、KFR-72LW/BP2DN1Y美的有限公司2015.012台温湿度记录仪RC-4HC精创电气有限公司2015.033台医用冷藏柜HYC-198S青岛海尔特种电器有限公司2015.011台药品阴凉柜HYC-630L青岛海尔特种电器有限公司2015.032台遮光窗帘-粘鼠板-6个库房垫板-4个货架-8个灭火器-4个微波炉P70F23-G5(B0)广州格兰仕微波生活电器公司1个内置电池1个温湿度记录仪2个钟表2个电脑3台灭蚊灯2个柜台23个端头7个戥子1个铜钵1个台秤1个密封罐1个中药后柜4个中药前柜4个款台2个梯子1个摄像头8个凳子3个货架8个中药斗160个衣柜1个保健食品经营场所周围25米环境图北53p友 谊 西 辅 路421友 谊 东 辅 路10M 国药乐仁堂唐山医药有限公司梧桐大道店1国大365超市2 拓维设计3施尔得超市4建设银行5雍和吉祥对提供材料真实性的书面承诺我申请路北区国药乐仁堂医药有限公司梧桐大道店销售保健食品所提供的证书、资料、证明、身份证等所有资料，保证真实有效，如有不实愿承担相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请人： 年 月 日11