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1、第十七章 抗心绞痛药,一、概述1. 定义:心绞痛是冠A供血不足，引起血氧供需失衡心肌暂时缺血缺氧代谢产物蓄积（无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺和缓激肽等）刺激心肌传入神经末梢至中枢引发胸痛。,2. 分型：可分为3种。(1)劳累性心绞痛：多在体力活动时发病，有明显诱因（过劳、激烈运动、情绪激动）。,（2）自发性心绞痛：心绞痛的发生与心肌需氧量增加无明显关系，而与冠脉血流量降低有关。疼痛时间长而重，包括卧位型（休息或熟睡时发生）、变异型（冠脉痉挛所诱发）。,(3) 混合性心绞痛：为劳累性和自发性心绞痛混合出现。特点是在心肌耗氧量增加或无明显增加时都有可能发生。,3. 影响心肌耗氧的因素：心率和收缩力
2、：心率，心力 ，耗氧增加。心室壁肌张力：影响最大。与心室容积和室腔内压力成正比，张力越高耗氧越大。(3)每分钟射血时间：是每搏射血时间与心率的乘积。每搏射血时间延长及心率加快均可使心肌耗氧量增加。,血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。,凡具有下列作用的药物，均具有抗心绞痛的作用。 (1) 舒张冠A或促进侧枝循环形成而增加供血。 (2)舒张动静脉，降低心脏前后负荷，降低室壁张力。 (3)减慢心率和减弱收缩力。 (4)抑制血小板聚积和抗血栓形成。,4. 药物分类：（1）硝酸酯类：硝酸甘油（2） 受体阻断药：普萘洛尔（3）钙拮抗药：硝苯地
3、平,二、常见抗心绞痛的药物,（一）硝酸酯类药物：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用快慢和维持时间不同，其中以硝酸甘油（Nitroglycerin）最为常用。,体内过程 口服首关消除大。舌下含服易经口腔粘膜迅速吸收，维持20-30min。也可经皮肤吸收。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。,1.降低心肌耗氧量扩张静脉回心血量心室容积缩小 心室容积 心室壁张力 ；扩张动脉射血阻力心脏后负荷 左室内压下降 心室壁张力 。,【药理作用】,硝酸酯类抗心绞痛机制主要是松弛血管平滑肌，从而舒张血管作用有关，特别是扩张静脉血管作用最显著。,2. 改善缺血心肌的供血 增加心内膜下的血液
4、。扩张静脉，降低回心血量，从而降低左心室舒张末期压力，增加对心肌的供血。 选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。,侧枝循环：在冠状动脉及其分支之间存在着许多侧支或吻合支，它是一种潜在的管道，平时在冠状动脉供血良好的生理情况下，这些侧支或吻合支并不参予冠状动脉的循环，只有当冠脉主干发生狭窄或阻塞，而侧支血管两端出现压力差时，或某些足够强的刺激出现时(如严重缺氧)，它们才开放并得以发展。,3保护缺血的心肌细胞: 硝酸酯类释放NO，促进内源性PGI2（依前列醇）、降钙素基因相关肽（CGRP）等物质释放，这些物质对心肌细胞
5、具有保护作用。,4. 抗血栓形成: NO还能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用，有利于AS（动脉粥样硬化）引起的心绞痛的治疗。,舒血管机理 硝酸甘油是NO的供体，在平滑肌细胞可降解产生NO（经谷胱甘肽转移酶催化），后者与Fe2+结合，激活鸟苷酸环化酶，增加cGMP（环磷酸鸟苷）的含量，进而激活cGMP依赖性蛋白激酶，减少细胞内Ca释放和细胞外内流而降低细胞内Ca浓度，松弛血管平滑肌。,1. 防治各型心绞痛预防发作：用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。控制急性发作：舌下含服或气雾吸人，如需多次含服可选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂。重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状减轻
6、后改为口服给药。,【临床应用】,2. 急性心肌梗死：早期应用可缩小心室容积，缩小梗塞面积。3. 心功能不全：急性左心衰i.v，CHF需与强心苷合用。,不良反应1. 血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压 （都由扩血管引起）。2. 加重心绞痛发作 （剂量大反射性心率）,3. 高铁血红蛋白血症（超剂量） 4. 连续用药产生耐受性，与生成NO 过程中巯基耗竭有关。（与-SH结合生成亚硝基硫醇后生成NO）。,药物：普萘洛尔（心得安） 、美托洛尔 、阿替洛尔等,（二） 受体阻断药,【药理作用】 心绞痛时，交感神经活性增强，心肌局部和血中儿茶酚胺释放量增多，激动心脏受体
7、，心力，心率 ，耗氧量 ，心肌缺血缺氧。,1. 降低心肌耗氧量：阻断心肌1R 心肌收缩力心率心肌耗氧量；,2. 改善心肌代谢：拮抗3受体，抑制脂肪分解酶，减少脂肪分解产生的游离脂肪酸，从而减少心肌对游离脂肪酸（FFA）摄取，使心肌耗氧量降低。,3. 改善心肌缺血区供血：因用药后使心肌耗氧量减少，非缺血区血管阻力相对增高，促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动（增加侧枝循环）。,4. 促进氧合血红蛋白解离，增加心肌供氧。,优点：减慢心率 缺点：对心肌抑制导致心室排血部完全使心室容积增大，射血时间延长，而增加耗氧量，但综合作用的结果仍是减少心肌耗氧量。硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因 两药均可降低
8、心肌耗氧量； 普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加快； 硝酸甘油可纠正普萘洛尔引起的心室容积增大和心室射血时间延长。注意：俩药都有降压作用，如果降压过多，可减少冠脉流量，不利于心绞痛治疗，合用要减少各药用量。,临床应用 1. 稳定型和不稳定型心绞痛，对伴高血压及心律失常者更适用。对心梗能缩小梗死范围。,2. 不适用于变异型心绞痛，因冠A-R阻断，能使R占优势，易致冠A收缩。 心肌梗死应用时能缩小梗死范围,但抑制心肌收缩力，应慎用。,不良反应及注意事项 注意对心血管方面的抑制作用。本药个体差异大，宜从小剂量开始，不宜突然停药。心动过缓、严重心功能不全、低血压、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。
9、,（三）钙通道阻滞药药物：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫、普尼拉明、哌克昔林等。,【药理作用】 1. 降低心肌耗氧量： 机理：抑制Ca2+内流 心肌Ca2+心收缩力； 血管平滑肌Ca2+血管扩张心负荷。,2. 增加心肌的血液供应 冠脉Ca2+冠脉扩张冠脉流量缺血区供血、供氧。 3. 保护缺血的心肌细胞：阻滞Ca2+内流而减轻“钙超载”.线粒体Ca2+过多可妨碍ATP的产生，导致细胞死亡。 4. 抑制血小板聚集：降低血小板内Ca2+浓度。,临床用途 变异型心绞痛（冠状动脉痉挛）、稳定型心绞痛（心绞痛阈值稳定，主要是冠状动脉粥样硬化斑块相对稳定）。,临床上钙拮抗药与 受体阻断药合用可以治疗心绞痛，特别是硝苯地平与普萘洛尔合用更为安全，对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适宜。,原因是：1. 两者合用对降低心肌耗氧量起协同作用；2. 普萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动过速；3. 硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管的作用。,