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1、常见耐药菌感染的治疗现状,重要耐药菌（1）,耐甲氧西林的葡萄球菌耐万古霉素的金葡菌、肠球菌耐青霉素的肺炎链球菌、脑膜炎双球菌耐大环内酯类的链球菌属耐喹诺酮类与多重耐药的淋球菌耐喹诺酮类的弯曲菌,重要耐药菌（2）,多重耐药的沙门菌属、志贺菌属产ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等产AmpC型酶的肠杆菌属多重耐药的非发酵菌群（假单胞菌属、不动杆菌属、黄色杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌）多重耐药的结核杆菌、鸟型分支杆菌,耐药现状及特点,1.耐药菌种数多；2.耐药面宽（几乎涉及所有抗菌药物）；3.耐药率高，并多呈上升趋势；4.多重耐药与交叉耐药均不少见；5.耐药机制多样，并陆续发现新的耐药机制，且一菌可同时有
2、多种机制参与。,面对耐药，怎么办?,经验性策略性换药周期性循环用药适当限制应用过多的药物努力选用敏感药或适当联用，避免不合理用药（包括滥用）总之，减少其选择压力。希望尽少诱发新耐药机制的产生，以遏制耐药率上升,耐药株葡萄球菌感染,药物的选择取决于耐药特征：对甲氧西林敏感抑或耐药感染程度与发生背景感染部位 目前很少首先选用青霉素G，除非已证实为不产酶株所致,对甲氧西林敏感株,通常单用耐酶青霉素、主要是双氯西林、氯唑西林或苯唑西林较重者，并用庆大霉素或阿米卡星等，也可合并应用万古霉素、利福平等备选用药： 头孢唑林 克林霉素 大环内酯类 磷霉素 环丙沙星,对耐甲氧西林者,最有效药物应该是糖肽类抗生素
3、，如万古、去甲万古以及替考拉宁等如係严重感染（败血症、心内膜炎），则应联用利福平优点：它能穿透葡萄球菌形成的生物膜，加之渗透性好，可提高其杀菌活性缺点：仅能口服，且不宜单独应用也可联用磷霉素（它干扰细菌细胞壁合成第一步，万古为干扰其第二步）或阿米卡新星（需警惕肾毒性！）,注意事项,如有局部脓肿形成，应切开引流如有导管插管感染，应拔管或换管如为血管移植术后的吻合口动脉瘤或假性动脉瘤，应除去已感染的移植血管如为心脏换瓣术后感染，对内科治疗疗效不佳者，应考虑置换瓣膜,关于替代万古霉素治疗MRS感染的问题，可视药敏酌选以下药物之一： 红霉素 环丙沙星 四环素 克林霉素 复方磺胺甲噁唑 庆大霉素/阿米卡
4、星,对万古霉素“中介”时的葡萄球菌感染，仍可应用万古霉素，但必须联用利福平、阿米卡星、四代氟喹诺酮类或氨苄西林/舒巴坦,肠球菌感染（1）,敏感株：青霉素、氨苄西林或氨苄西林-舒巴坦，联用氨基糖苷类；头孢硫咪、头孢匹罗，亦宜与氨基糖苷类联用。,肠球菌感染（2）,如上述方案无效，可能为耐氨基糖苷类株可选用： 环丙沙星+氨苄西林 万古霉素+利福平 亚胺培南+青霉素（延长PAE ） 依药敏结果选用大环内酯类,肠球菌感染（3）,耐万古霉素株（有多种基因决定）： 替考拉宁1（单用）或与亚胺培南联用， 或链阳霉素（streptogramin）21主用于含VanC的肠球菌2用于含VanA、VanB的肠球菌多重
5、耐药株亦可用链阳霉素,新药简介,1.烷基糖肽类（oritavancin）的作用机制与万古霉素相仿。浓度依赖型用于严重耐药的MRSA、VRE与PRSP感染。2.寡糖类的晚霉素（evernimicin）可能适用于耐药革兰阳性球菌感染。,链阳菌素类（Streptogramins）（1）,抗菌机制：抑制蛋白质合成抗菌特点 对耐甲氧西林金葡菌，耐糖肽类屎肠球菌，耐青霉素肺炎链球菌，对部分厌氧菌与个别革兰阴性菌有抗菌活性。但对肠杆菌科、铜绿假单胞菌及粪肠球菌无抗菌活性。,链阳菌素类（Streptogramins）（2）,半衰期1h （组分A）0.5 h（组分B）可用于VREF、MRSA、MRSE、MRCN
6、S与PRP感染主经胆汁排泄不良反应少（5%）恶心、腹泻、呕吐与皮肤发红,奎奴普丁（quinupristin）+达福普汀（delfopristin）,第一个链阳霉菌类用药两者以30：70组成复方两药各自单用为抑菌制合用有协同作用与PAE,奎奴普丁/达福普汀（synercid）,适应证耐万古的屎肠球菌感染（包括败血症）金葡菌或凝固酶阴性葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐药）感染化脓性链球菌引起的复杂性皮肤-软组织感染敏感革兰阳性球菌（如肺炎链球菌）引起的医院内肺炎军团菌属、流感杆菌、卡他莫拉菌及支原体属感染厌氧菌感染,奎奴普丁/达福普汀的用法,每次7.5mg/kg每8-12小时一次 IV（中心静脉）疗程至
7、少7-10日以上不良反应有肌痛、关节痛、静脉炎及肝动脉异常等,耐药株大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌感染,两菌是产ESBLS最常见的细菌两菌中，也有产非诱导性AmpC内酰胺酶少数菌可同时产上述两种酶携带ESBL基因的质粒上还可同时携带氨基糖苷类与喹诺酮类的耐药基因,超广谱-内酰胺酶的若干特征,1.体外试验显示，它使头孢菌素类（一二三代，可能还包括四代）、单环酰胺类（氨曲南）的抑菌圈缩小；加克拉维酸后，抑菌圈扩大。2.除大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌外，肠杆菌属、铜绿假单胞菌与伤寒沙门菌等亦可产生。 现发现TEM、SHV等百余种ESBLS,产ESBLS的可能原因,1.与应用三代头孢菌素过多有关（尤其是头孢他啶
8、，还有头孢曲松、噻肟）2.与病人免疫功能有关中性粒细胞减少者（尤其是儿童）肿瘤病人（放、化疗）慢性病病人住院较久者长期预防性用药者,治 疗,1.碳青霉素烯类2.头孢西丁、头孢美唑3.哌拉西林-他唑巴坦（大剂量）4.头孢哌酮-舒巴坦,产AmpC(注)的细菌感染 （见于肠杆菌属及铜绿菌等）,对三代头孢的复合剂（舒普深）耐药对头孢西丁、氨基糖苷类耐药可选用第四代头孢菌素，如头孢吡肟 碳青霉烯类 氟喹诺酮类，如环丙沙星 氨基糖苷类 (注)来自枸橼酸菌、沙雷菌属、摩氏摩根菌等,对青霉素耐药的肺炎链球菌感染,大剂量青霉素万古霉素或依药敏制定联用方案,耐药株铜绿假单胞菌感染,有抗菌活性的抗菌药物抗假单胞菌-
9、内酰胺类 哌拉西林及其复方 头孢哌酮及其复方 头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南 亚胺培南、美洛培南喹诺酮类氨基糖苷类粘菌素类,存在高耐药可能性的药物环丙沙星庆大、妥布霉素头孢他啶亚胺培南（北京中日友好的耐药率高达36%）,存在低耐药可能性的药物哌拉西林或替卡西林及其复方阿米卡星、奈替米星、妥布霉素头孢哌酮头孢吡肟美洛培南（1）多粘菌素B（1）其抗菌活性为亚胺培南28倍,耐药机制多种，对碳青酶烯类而言，往往是几种机制共同作用的结果。外膜屏障（Opr D2丢失）主动泵出机制（Opr M增加）型-内酰胺酶的产生（IMP，VIM）（金属-内酰胺酶类）Opr D2丢失：只引起亚胺培南耐药，不引起美洛培南耐药O
10、pr M ：对二菌均耐药诱导型-内酰胺酶 ：亚胺培南美洛培南,选用单一敏感药物的疗效，与联合用药的疗效可能没有多少差别，但对严重感染仍推荐联合用药。优先选用低耐药可能性药物，限制高耐药可能性药物的应用，有助于遏制其耐药性进一步发展。,推荐方案,氨基糖苷类或氟喹诺酮类与抗假单胞-内酰胺类联合应用。但治疗失败率仍可在30%以上。,举 例,1.妥布霉素+替卡西林（或哌拉西林、美洛西林及其复方）；2.妥布霉素+头孢他啶（或哌酮）；3.氨基糖苷类+亚胺培南（或美洛培南）、或氨曲南。,耐药株不动杆菌感染,鲍曼不动杆菌是呼吸机相关性肺炎最常见的病原菌之一。亚胺培南的抗菌活性最强，优于美洛培南羧苄西林、亚胺培
11、南或-内酰胺类的复方制剂，联合氨基糖苷类，具有协同作用氟喹诺酮类联用阿米卡星亦有协同作用,头孢哌酮-舒巴坦（舒普深）或氨苄西林-舒巴坦（优力新）对此菌亦有高度抗菌活性对耐亚胺培南者可选此类药物治疗亦可视药敏选用多粘菌素B或粘菌素,治 疗,首选 亚胺培南或美洛培南、氨苄西林-舒 巴坦、 氟喹诺酮类加阿米卡星备选 头孢他啶 头孢吡肟 哌拉西林及其复方 氨曲南 四环素 多粘菌素,嗜麦芽窄食单胞菌感染,首选 复方新诺明候选 替卡西林-克拉维酸 氨曲南 环丙沙星,替卡西林/克拉维酸与氨曲南联用，有协同作用，但未见联用报道。 若选用某些新喹诺酮类（如左氧氟沙星、加替沙星），可试用于复方新诺明失败或不适合应
12、用复方新诺明的病例。成功与治疗者均有报道。,结核病治疗的基本原则,1.早期用药 TB菌生长旺盛，对药物敏感病灶处血供丰富，药物易渗入2.联合用药，2种以上，可以异烟肼与链霉素为主防止或延缓耐药性产生再加一抗结核药，几乎不易产生3.坚持“全程”在规定时间内有规律用药，确保治疗不失败4.剂量适当 过大，不良反应多 过小，易耐药，且影响疗效,化疗方案,短程疗法 6-9个月主用 利福平（R） 异烟肼（H）重者（病变广泛，病情严重）加链霉素（S） 乙胺丁醇（E） 吡嗪酰胺（Z）优点：近期疗效好（6个月内痰菌转阴） 二年复发率与长程相似 用药量少，不需住院,长程疗法或间歇疗法（ 18-24个月）,强化阶段
13、 每日用药 巩固阶段 每周三次疗效保证，使病灶空洞关闭早日实现痰菌转阴减少用药次数，又保证巩固疗效（接触药物后，TB菌生长期延缓，有一段休眠期）依从性好，不良反应少，费用减少,耐药结核病的治疗方案（1）,耐SZE：（链，吡，乙） 3RHTh(硫胺类） A（阿米卡星） /6HR3RHThCPM（卷曲霉素）/6HR 耐 SHE：（链，异，乙） 3RZThA/6RTh3RZThCPM/6RFQ（氧氟沙星或左氧氟沙星）,耐药结核病的治疗方案（2）,耐SHR：3ZEJhFQA/18EThFQ 3ZEThFQCPM/18EfhFQ 3ZThCPM/18EFQ耐SHRE： 3ZCS ThFQA/18CSThFQ 3ZPThFQA/18PThFQ无药敏： 3ZThFQA/18ThFQ 3ZThFQACPM/18ThFQ,间歇疗法时的用量,异烟肼 50kg 0.5g 50kg 0.6g利福平 0.6g吡嗪酰胺 2.0g链霉素 0.75g 隔日用药一次,