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1、成人住院患者营养治疗-从指南到实践 营养治疗相关概念定义：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过多，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响蛋白质 - 能量营养不良常见于 癌症 慢性阻塞性肺病 炎性肠病 心脏病 慢性神经系统疾病 肾功能不全 肝硬化 营养不良1.饥饿相关的营养不良，同时缺乏热量及蛋白质，很少有或没有炎症。例如神经性厌食症；2.慢性疾病相关营养不良，伴有低度炎症反应，例如COPD、肿瘤及肥胖症；3.急性病相关营养不良，伴高度炎症反应，如烧伤、脓毒症等。营养不良分类营养不良导致疾病的不良预后营养摄入营养消耗营养需求营养不良并发症疾病 并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延
2、长医疗费用增高定义：当前的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术的临床预后产生不良影响。注意：营养风险是与营养因素有关的出现不良临床预后的风险，而不是出现营养不良的风险 有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后 有些有营养风险的患者已经存在营养不良营养风险(Nutritional Risk)判断有无营养风险和营养不良（1）总评分3分：表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养治疗。（2）总评分3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果3分，即进入营养治疗程序。按营养途径分为肠内营养（EN）和肠外营养（PN）肠外营养分为中心静脉和周围静脉EN又分
3、为：l经鼻胃管l l经鼻经鼻空肠管空肠管l经皮-胃/空肠造瘘(PEG/J)l手术空肠造瘘置入导管营养治疗的种类选择肠内营养还是肠外营养“If the gut function, use the gut !.”“如果肠道有功能，就可以使用肠道”Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAANutrition 13;1997(10):870-877肠外营养仅限于： 胃肠功能完全更丧失 胃肠功能有限，不能满足营养需要求经鼻空肠管肠内营养重症患者床边内镜下空肠营养管置入术内镜下经皮胃/空肠造瘘置入皮肠管现代临床营养始于1966年的全胃肠外营养（TPN）此后20年发展迅速，其主要目标是保持
4、体重、氮平衡、防止营养不良。但相关RCT、Meta分析表明：除了肠衰竭、重度营养不良，肠外营养（PN）对临床预后并无价值，甚至有害。1990年代以后，研究转向肠内营养（EN），治疗目标也转向肠道完整性、免疫调节、下调炎性反应。营养治疗历史回顾有大量研究支持：在感染发生率、住院时间、死亡率等多个方面，EN优于PN及标准治疗。早期使用EN优于晚期使用。动物试验证实EN有助于：l保持肠道完整性l维持肠道益生菌l减少肠 - 肺轴炎症l维护肠黏膜相关淋巴组织l减轻全身炎症反应。肠内营养的益处“肠-肺轴”炎症：胃肠道缺乏肠内营养时，致病菌群活跃并粘附到肠上皮细胞，激活上皮细胞产生大量的炎症细胞因子。细胞因
5、子淋巴管和胸导管 肺部毛细血管床 SIRS 急性肺损伤、ARDS肠内营养种类要素膳（elemental diet） 氨基酸单体：爱伦多、Vivonex 短 肽 类：百普素，百普力 非要素膳(non-elemental diet) 整蛋白制剂：能全素、能全力等 匀浆饮食组件膳(module diet)特殊应用膳食 肠肠内营营养肠肠外营营养欧洲8 ：1美国10 ：1中国1 ：20国内外营养治疗现状我国肠内营养使用比例过低，急需改变营养治疗观念！营养治疗的最新指南-2016-2016美国胃肠病协会美国胃肠病协会. .该指南对象人群为成年住院患者包括普通病房及ICU患者，不能经口摄食，住院时间超过3天
6、。实施医生包括所住院医生与营养/药剂师消化内镜医师由于具备的专业知识及相关技术，成为营养支持团队中的重要一员。营养对象与实施医生适当的营养治疗有助于调节及改善患者对疾病、创伤及手术的代谢/免疫反应，是治疗的基础。营养治疗带给患者的获益取决于疾病的严重程度、基线营养状态及营养治疗方案等。营养时机、途径、方案、喂饲方法、耐受性均是影响疗效的因素，也是本指南重点关注的内容。营养治疗的获益与影响因素1.入院患者存在营养高风险并无法维持正常的经口进食时应立即开始EN。（常规推荐，低等级证据）2.对需要营养治疗的患者，如果没有EN的禁忌证，应首选EN。（常规推荐，低等级证据）3.低营养风险的患者，若营养状
7、态好，并预计57天内可以恢复自主进食者，则不需要特殊营养治疗。（常规推荐，极低等级证据）4.PN仅适用于特殊情况，如EN不可行或不能提供足够的能量与蛋白。（常规推荐，极低等级证据）哪些患者需营养治疗？哪些需要EN?5.在营养治疗前，对营养风险应进行评估。可使用NRS-2002或NUTRIC评分系统对所有预计自主进食不足患者进行评分。（常规推荐，极低等级证据）6a.应对营养治疗的相关因素进行客观评估，这将影响营养治疗方案的设计与执行。（常规推荐，极低等级证据）6b.应避免使用传统的营养指标（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、人体测量）。（常规推荐，极低等级证据）6c.感染与炎症的替代指标也不应用于营养
8、评估。（常规推荐，极低等级证据）在营养治疗前如何对患者进行评估？7a.营养治疗前应确定热量需要量，并用于确定营养治疗目标。（常规推荐，极低等级证据）7b.应采用下列方法之一确定：间接能量测定法（常规推荐，极低等级证据）；根据公斤体重计算法（常规推荐，极低等级证据）；已发布的预测方程法（常规推荐，极低等级证据）8.除热量外应单独确定蛋白质需要量，并对蛋白供给量进行动态评估。（常规推荐，极低等级证据）如何确定能量与蛋白需要量？a. 卡路里:25-35千卡/公斤/天b.蛋白质：1.2-1.5克/公斤/天9a.对患者进行EN时应首先选择鼻胃管或口胃管。（常规推荐，极低等级证据）9b.开始喂养前应先通过
9、放射学确定营养管位置。不要求定期进行放射学检查确定位置。（常规推荐，极低等级证据）10a.只有当胃内喂养无法耐受或存在较高反流误吸风险时，才考虑使用幽门后营养管。（强烈推荐，中-高等级证据）10b.需同时进行胃管减压与空肠营养的患者可使用双腔鼻-空肠管，或同时使用胃造瘘管及空肠造瘘管。（常规推荐，极低等级证据）如何进行胃肠道置管?如胃轻瘫，SAP胃流出道梗阻11.当胃轻瘫和慢性胰腺炎需要长期肠内营养时应置入空肠造瘘管。（常规推荐，极低等级证据）12.预计肠内营养需要4周以上时，应经胃或经肠途径置入经皮肠内营养管。（常规推荐，极低等级证据）13.经皮胃造瘘应选择胃窦部位，当患者不能耐受胃内营养时
10、便于改为胃空肠管营养。（常规推荐，极低等级证据）14.对营养管移位风险较高的患者，在置管时应采取积极措施，应确保置管位置。（常规推荐，极低等级证据）如何进行胃肠道置管?15.对不能进食的高营养风险患者，应在入院后2448小时内开始EN。（常规推荐，低等级证据）16a.如果可以耐受，应当在4872小时内达到营养目标量。（常规推荐，极低等级证据）16b.如耐受不佳，EN应在57天内谨慎达到目标量。（常规推荐，极低等级证据）17.以下3种情况可进行低剂量喂养以替代足量喂养：急性肺损伤/急性呼吸窘迫；肥胖、BMI30；在营养治疗第1周内转为PN。EN 的时机、剂量及营养配方如何确定？SAP推荐48h内
11、EN，不仅在营养，重点是保护肠屏障18a.需要EN的患者应常规使用标准全营养配方或高蛋白标准配方。（常规推荐，极低等级证据）18b.进行了外科大手术或入住外科ICU患者应常规使用包含精氨酸及-3鱼油的免疫修正配方。（常规推荐，极低等级证据）18c.入住内科ICU的患者不推荐常规使用包含精氨酸及-3鱼油的免疫修正配方。（常规推荐，极低等级证据）EN 的时机、剂量及营养配方如何确定？这里有偏颇，如SAP入住内科ICU，也应用肠外补充谷氨酰胺可减少感染发生率LeaBollhalder对40项RCT进行Meta分析显示：SAP患者肠外补充谷氨酰胺可减少感染发生率和住院时间，但对降低病死率无显著影响。-
12、 3/6脂肪酸的作用 - - 6-FA6-FA - - 3-FA3-FAarachidonic acidarachidonic acideicosapentaenoic acideicosapentaenoic acidTXATXA2 2 PGE PGE2 2 LTB LTB4 4TXATXA3 3 PGE PGE3 3 LTB LTB5 5 炎炎 症症 反反 应应19a.住院的EN患者应当每日进行体格检查。（常规推荐，极低等级证据）19b.应当保证获得目标热量、补充前期亏欠的热量（常规推荐，极低等级证据）20.对再喂养综合征高风险患者，应当在34天时间内逐渐提高喂养量到目标值，同时认真监测电
13、解质及血容量状态。（常规推荐，极低等级证据）EN 时如何评估耐受性与是否足量？21.EN策略应当用于需要营养治疗的住院患者（强烈推荐，中-高等级证据）。22.胃残余容量不应作为EN患者的常规监测指标。（常规推荐，极低等级证据）EN 时如何评估耐受性与是否足量？不需要营养治疗者（如低营养风险）就不要EN注：经鼻胃管EN者至少在EN前监测胃残余容量，防止误吸！ 经鼻空肠管EN者可以不监测，这是它的优势！23a.EN患者应当评估误吸风险。（常规推荐，极低等级证据）23b.具有误吸高风险的患者应当采取下列措施减小风险：使用促动力药（常规推荐，低等级证据）；下移营养管位置（强烈推荐，中-高等级证据）；改
14、为持续滴注（常规推荐，极低等级证据）；使用氯己定清洁口腔，每日三次（常规推荐，极低等级证据）EN 患者如何预防误吸风险将鼻胃管越过幽门，或换成鼻空肠管！营养微量泵，最好通过鼻空肠管泵入，泵入胃仍可胃潴留！24a.EN患者出现腹泻，应进行评估以确定病因及处理方法。（常规推荐，极低等级证据）24b.EN患者出现腹泻，应当采用下列3种处理方案之一：使用可发酵、可溶纤维素做为标准EN配方的辅助添加成份（常规推荐，极低等级证据）；使用市售混合纤维素配方（常规推荐，低等级证据）；开始短肽/MCT油脂配方（常规推荐，极低等级证据）EN 患者出现腹泻如何处理25.经皮-胃/肠置管处应每日检查，并使用中性肥皂及
15、清水保持洁净，保持外垫的正常位置。（常规推荐，极低等级证据）26a.避免营养管堵塞对EN成功非常重要，这需要每次喂养及注药后用水冲洗。（常规推荐，极低等级证据）26b.当管腔堵塞，注水无效时，应使用含胰酶制剂的碳酸氢钠溶液冲洗。（常规推荐，极低等级证据）26c.如果仍不成功，在更换营养管之前应先试用机械装置疏通导管。（常规推荐，极低等级证据）如何评估及处理 EN 的并发症？我们用可乐冲效果很好27-29.经皮胃造瘘管并发症的处理（略） 30a.如果早期不适合EN，且患者营养风险低，不应进行营养治疗。（常规推荐，极低等级证据）30b.如果患者存在高营养风险，且不适合EN，则应当立即给予PN。（强
16、烈推荐，中等证据）31.在EN710天后，热量及蛋白质达不到需要量的60%，才考虑补充性PN，否则有害。（强烈推荐，中等证据）32.接受PN的患者，最初710天可提供80%的能量需求和足量的蛋白），之后再将能量提高到目标值。（常规推荐，低等级证据）住院患者何时应用 PN？33.不建议使用外周静脉PN，因其可导致PN使用不当，静脉炎风险高，且常导致营养治疗不足。（常规推荐，极低等级证据）34a.PN患者可以进行EN时，应逐渐转换EN；随着EN的耐受提高、喂养量增加，逐渐减少PN用量至停用，以防营养过量。（常规推荐，极低等级证据）34b.当EN提供60%的能量及蛋白质需要时可停止PN。（常规推荐，
17、极低等级证据）住院患者如何应用 PN？我们一般用中心静脉PN 35.临终期患者是否需要放置胃造瘘管由患者及家属自行决定，尽管营养治疗对改善预后效果甚微。（常规推荐，极低等级证据）36.在临终状况下并不要求医师进行营养治疗，因为一旦开始就很难决定停止。（常规推荐，极低等级证据）37a.如果晚期肿瘤患者要求，可经胃肠道提供营养治疗。（常规推荐，极低等级证据）37b.临终期患者PN只会产生有害后果，应严格禁用。（常规推荐，极低等级证据）临终期患者是否需要营养治疗？我科的营养治疗情况- -以以SAPSAP患者为例患者为例我院中、重症AP的肠内营养使用率近10年我院SAP患者EN时机变化2005-200
18、9年EN启动时间2010-2013年EN启动时间目前大部分SAP患者在2-4天开始EN2014年我院SAP患者EN治疗的研究研究对象：2014年发病1天入院的SAP患者，在发病2-4天EN16例，天后EN25例。结果显示：早期EN可降低ICU时间和感染性胰腺坏死（IPN）发生率。我们的结果：早期可降低IPN发生率肠道功能好转MSAP、SAPMAP发病48h腹痛、呕吐缓缓解5-7天仍腹痛禁食低脂固体食物肠肠内营营养无肠内途径、不耐受或营养不足首选整蛋白型（能全力、牛奶等）过渡过渡定期评估急性胰腺炎营养支持流程图经经口低脂流质质肠肠外营营养多肽肽型（百普力）病例1 SAP合并ACS的营养治疗男性患
19、者，52岁，因饮酒后出现上腹部持续性胀痛，在当地医院查血淀粉酶351u/L，TG25.46mmol/L。诊断重症高甘油三脂血症性胰腺炎。发病2天后入住我院胰腺ICU。入院时查体存在SIRS（HR114次/分，R36次/分），腹部膨隆，全腹腹膜炎体征。病例1 SAP合并ACS的营养治疗入院第2天患者腹内压26cmH20,并出现呼吸衰竭，达到ACS的诊断标准。给予机械通气、连续血液滤过、空肠管注入甘露肠减轻肠壁水肿、新斯的明促进肠动力、腹腔穿刺引流后，腹内压仍波动在19-30cmH2O。由于外科会诊不建议手术，在上述治疗基础上加用二甲基硅油空肠管注入，肛管持续排便排气，红霉素促动力，腹内压逐渐下降，1周后给予低剂量肠内营养10ml/h，遂渐加大。第15天降至15cmH20,第18天拨呼吸机，治疗33天出院，随访半年无并发症。机械通气、连续血滤肛门持续排便排气发病第5天 胰周坏死性积聚肠管积液积气随访6个月胰腺正常病例2 SAP合并肠瘘患者的营养治疗我院近3年有1例胃瘘、1例十二指肠瘘和4例结肠瘘未行手术，通过鼻空肠管EN，给予无渣的短肽类营养液（百普利），最终治愈。我们的体会:胃瘘可早期鼻空肠管EN。肠瘘经美蓝、造影等证明瘘口较小，在经皮引流通畅条件，给予EN是安全的。胃与脓腔形成瘘鼻空肠管EN治疗半月痊愈谢谢!谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！