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1、“治未病”与预测医学,一、“治未病”的梦想“是故圣人不治已病，治未病，不治已乱，治未乱，此之谓也” - 黄帝内经,“君子有三戒：少之时，血气未定，戒之在色；及其壮也，血气方刚，戒之在斗；及其老也，血气既衰，戒之在得。” -孔子论语季氏,马王堆出土养生图,汉代华佗的五禽戏,“上医医未病之病， 中医医欲病之病， 下医医已病之病。” -孙思邈备急千金方,二、何谓“治未病”？1. “未病”的含义人体之病分成三个层次： 未病、欲病和已病中医认为“未病”就是“疾”在古代“疾”与“病”含义不同。“疾”是指不易觉察的小病(疾)，如果不采取有效的措施，就会发展到可见的程度，便称为“病”。“未病”不是无病，也不是
2、可见的大病。按中医观点是身体已经出现了阴阳、气血、脏腑营卫的不平衡状态。,西医认为“未病”就是“亚健康”未病不是一般所说的“无病”未病不是严格意义的健康状态,2.未病的主要类型：潜病：指无临床症状或只有经微异常体征的潜伏而未显现出来的早期病证。例如：原位癌（carcinoma in situ）,糖尿病前期（prediabetes）（WHO，2006年）,隐病：是指暂无任何体征异常的隐而未露的超早期病症。例如易感基因等易感基因（susceptible gene ）：和特定疾病具有阳性关联的基因或等位基因。1型糖尿病易感基因：HLA基因2型糖尿病的易感基因：NRF1、HHEX、CDKAL1、CDK
3、N2A/2B、IGF2BP2、SLC30A8、KCNQ1、HNFB1、TCF7L2、PPARG、KCNJ11、FTO、HNF1B、JAZF1、GCKR、DGKB/TMEM195、PPARGC1、PTPRD、SRR、CDC123/CAMK1D、SPRY2、UBE2E2、C2CD4A-C2CD4B、NOS1AP、GLIS3、PEPD、FITM2-R3HDML-HNF4A、KCNK16、MAEA、GCC1-PAX4、PSMD6和ZFAND3等。,先病：是指虽然出现部分临床症状，但是缺乏特异性表现的一类先期疾患。例如：亚健康，虽然没有明确的器质性变化，但却出现精神活力和适应能力的下降。,3.“治未病”
4、含义：指预先采取措施,防止疾病的发生、发展、传变、复发。包括“未病先防”、“既病防变”、“愈后防复”。 核心理念： 未病先防，治在未病之先。 “预防为主”的思想 既病防变，治在发病之初。 “早期诊断”的思想 愈后防复：除邪务尽，使病愈防复。,三、核心问题：如何发现“未病”？ 预测医学提供了可能性（一）预测医学1.预测医学（predictive medicine） 通过提前检查和建立个体的健康档案(包括基因信息等)，从而对个体进行预先的生物学检测，以评价其未来发生各种疾病的可能性，甚至在疾病发生前就进行适当治疗。2. 研究方法：基因组学（genomics）蛋白组学（proteomics）代谢组学
5、（ metabonomics ）大数据（big data）,（二）基因预测疾病,3P医学-基因预测疾病,【案例】安吉丽娜朱莉(Angelina Jolie)效应乳腺癌基因与乳腺癌的预测她的母亲56岁就罹患卵巢癌死亡她进行BRCA基因突变检测乳癌和卵巢癌的罹患风险高达87%和50%,乳腺癌基因（breast cancer, BRCA） BRCA1/BRCA21. BRCA1（乳腺癌1号基因）1990年发现，与家族遗传性乳腺癌和卵巢癌密切相关的抑癌基因基因定位：17q21基因结构：约100个kb, 含有24个外显子,BRCA1蛋白：1863AA氨基末端：含有一个茎环结构（锌指结构域），能与BARD
6、1结合，调节基因表达羧基末端：含有两个串联BRCT ( BRCA1 carboxyl terminus，BRCT ) 结构域，参与DNA损伤修复中部：含有两个核定位信号(NLS),存在形式：与BARD1形成异二聚体（75%）功能：DNA 损伤应答细胞周期调控中心体复制转录调控细胞凋亡,BRCA1基因突变位点 易发生在N-末端和C-末端,2. BRCA2（乳腺癌2号基因）1994年，由Wooster等克隆基因定位在13q12.3全基因组长70kb，编码区10987bpBRCA 2 是一个由27 个外显子构成的大基因，27 个外显子共有10254 个核苷酸。mRNA长大约10kb编码蛋白：3418
7、个AA该蛋白质与已鉴定的蛋白质几乎没有同源性,BRCA2蛋白结构：C末端： BRCA2 DBD（DNA binding domain） 核苷定位信号区中间区： 8个由2080个氨基酸残基组成的 BRC模体 能与Rad51结合N末端：P/CAF 结合区,BRCA2功能：BRCA2是抑癌基因，呈常染色体显性遗传，通过Rad5l结合区域参与细胞周期调控、信号转导和DNA修复等过程,BRCA1/BRCA2检测方法,BRCA1预测乳腺癌的危险性（Antoniou A, et al. Average Risks of Breast and Ovarian Cancer Associated withBRC
8、A1orBRCA2Mutations Detected in Case Series Unselected for Family History: A Combined Analysis of 22 Studies. AJHG, 72:1117-30, 2003）Cumulative risk of breast () and ovarian () cancer inBRCA1-mutation carriers.,BRCA2预测乳腺癌的危险性Cumulative risk of breast () and ovarian () cancer inBRCA2-mutation carriers
9、.,（二）代谢谱预测疾病（Cheraskin E,.Biochemical profile in predictive medicine. Biomed Sci Instrum.1967;3:3-15.）,【案例】心血管疾病的风险评估 血管疾病严重威胁人类健康我国50年代死亡率为47.2/10万，死因构成比6.61%，列第5位80年代死亡率为119.3/10万，死因构成比21.49%，列第1位,1. 心血管疾病的危险因素年龄（age）性别（gender）高血压（high blood pressure）高胆固醇（highserumcholesterol levels）吸烟（tobacco smo
10、king）酗酒（excessive alcohol consumption）糖摄入（sugar consumption）家族史（family history）肥胖（obesity）缺乏运动（lack of physical activity）精神因素（psychosocial factors）糖尿病（diabetes mellitus）空气污染（air pollution）,2. 风险评估（risk assessment）指标血清甘油三酯正常: 500 mg/dL血清胆固醇,血清LDL-Ch与冠心病的风险National Cholesterol Education Program (NCEP)
11、 最佳水平: 189 mg/dL,血清HDL-Ch与心血管疾病低HDL-Ch水平增加CHD风险（40 mg/dL ）高HDL-Ch水平降低CHD风险(60 mg/dL) 血清ApoA1ApoA1是HDL主要组成部分男性: 110-180 mg/dL; 女性: 110-205 mg/dLApoA1降低是CVD的危险因素血清ApoB10090%的ApoB100存在于LDL，直接反映LDL水平男性: 0-79 mg/dL女性: 0-79 mg/dLApoB100升高是CVD的危险因素,ApoB/A1 比值与冠心病ApoB/A1比值用于冠心病危险性预测比总胆固醇、LDL/HDL比值更优血清LP（a）血
12、清LP（a） 75 nmol/L 75 nmol/L是CHD独立危险因素, NMR LipoProfile检测对象：LDL颗粒数和大小 HDL、VLDL亚型心血管疾病的危险性HDL-P (total)_ mol/LLow Risk: 34.9Intermediate: 34.9-26.7High Risk: 26.7,Small LDL-P_nmol/L Low Risk: 839LDL Size_nm Large (Pattern A): 23.0-20.6Small (Pattern B): 20.5-18.0,3. 预测模型（1） Framingham 风险评分（Wilson PW，et
13、 a1Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation，1998，97：1837-1847）评估因素：性别、年龄、吸烟、血压、糖尿病、HDL-Ch、LDL-Ch等根据Framingham危险评分积分值估测未来10年冠心病风险,（2） Reynolds风险评分（ Reynolds Risk Score）（Ridker PM, et al. Development and validation of improved algorithms for the assessment of glob
14、al cardiovascular risk in women: The Reynolds risk score.JAMA.2007; 297(6):611-619.）10年心血管疾病风险 (%) = 1-0.98634(expB-22.325) x 100%B = 0.0799 x age + 3.137 x ln(血压) + 0.180 x ln(hsCRP) + 1.382 x ln(总Ch) 1.172 x ln(HDL-C) + 0.134 x HbA1c(%) (如有糖尿病) + 0.818 (假如吸烟) + 0.438 (假如有早发性心肌梗死),（3）用生物标志物和成像技术评价风
15、险（Gallino A. The Utility of Emerging Biomarkers and Imaging for Assessment of Cardiovascular Risk. Curr Vasc Pharmacol.2012 ;10(6):712-14）,hsCRP，HbA1c尿白蛋白，Lp-PLA2尿钠肽,IMT，PWV，ABI,CT，MRI,心血管疾病风险,（三）大数据预测疾病Google大数据预测流感趋势(Google Flu Trends)（Ginsberg J, et al. Detecting influenza epidemics using search engine query data. Nature457, 1012-1014 (19 February 2009)）比美国CDC提前2周2009年10月起提供查询服务，网站“Google 流感趋势”提供全球每周流感疫情预测,探索全球流感趋势,大数据与健康喻国明, 何睿. 健康信息的大数据应用:内容、影响与挑战. 编辑之友, 6:20-23,2013.曲琳.健康大数据颠覆未来. 创业邦2013年6期BBC. Will big data prevent disease?(Dec 13,2012)23andme（2008年获TIME最佳发明奖）,我们的未来,