《急性脑梗塞的病理生理与治疗策略课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性脑梗塞的病理生理与治疗策略课件.ppt（33页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、急性脑梗塞的病理生理与治疗策略,耿德勤 徐州医学院附属医院神经内科,2,2,脑梗塞诊疗的决策过程,根据血管学检查分型，脑梗塞常见分型为TOAST/CISSS分型,根据病因分型和指南要求，对患者的近、远期预后和可能出现的并发症做出判断,结合临床医生自身的临床经验和循证医学对患者做出治疗决策,确定是否为脑梗塞，鉴别其他神经系统疾病,3,3,4,4,5,5,缺血与再灌注损伤作用,在一定条件下恢复血液再灌注后，部分动物或患者细胞功能代谢障碍及结构破坏不但未减轻反而加重，称为缺血再灌注损伤。,自由基的作用,钙超载的作用,白细胞的作用,高能磷酸化合物缺乏,内皮素的作用,血管紧张素的作用,六 大 机 制,-
2、对磷脂、蛋白质、核酸及细胞外基质都有破坏作用,-造成细胞能量代谢障碍、促进自由基形成等,-可释出损伤性物质、并且造成血液流变学变化等,-促进钙超载、氧自由基释放及内皮细胞自稳态失衡,-造成细胞能量代谢障碍等,-促进心肌血管平滑肌增殖和肥厚等,6,6,7,7,onset,3hour,6hour,48hour,7days,8,8,改善血流灌注与神经保护在卒中的治疗中同样重要,“脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压”。,神经保护策略在治疗卒中中是有益的，可以单独实施或与其他手段合并实施，包括对脑灌注的治疗。神经保护性药物的潜在优势之一是它们可
3、以在途中和在脑成像研究之前开始。, 中 国 脑 血 管 病 防 治 指 南 ,美国急性缺血性卒中早期处理指南,9,9,病例资料,男，38岁，突发左手无力12小时来诊,患者主诉,发现左侧中枢性面瘫，左侧肢体轻偏瘫，左侧偏身感觉障碍,查体,未见脑出血,CT,高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史,既往史,10,10,初步诊断与临床建议,建议患者戒烟,急诊给予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血压、根据血脂及血管情况给予他汀治疗,11,11,初步诊断与临床建议,12,12,13,13,病因分析,1、头臂干乃至右颈内动脉系统内大、中血管的病变原位血栓形成及继发栓子脱落栓塞下游颅内血管,2、心脏来源的栓子
4、脱落阻塞右侧颅内血管,3、如果是基底节单发病灶，还要考虑穿支血管病变造成的梗死,病因,14,14,病因分析,1、头臂干乃至右颈内动脉系统内大、中血管的病变原位血栓形成；上述大血管栓子脱落栓塞下游颅内血管,2、心脏来源的栓子脱落阻塞右侧颅内血管,3、如果是基底节单发病灶，还要考虑穿支血管病变造成的梗死,病因,如果患者的病因是心源性栓塞，抗凝治疗可以减少2/3的卒中复发，患者的预后将不仅仅取决于卒中，而且还取决于心脏的疾病,如果患者的责任病变来自于穿支血管或者更小的血管，尽管可能有症状的恶化，但是其短期死亡率相对较低,如果患者的责任血管是大血管粥样硬化，则患者短期卒中复发的风险会较大，并且有可能进
5、展为恶性的大梗死,心脏的检查包括心率和心脏彩超,高危因素的量化评价,15,15,检查项目结果,查看结果,16,16,影像结果,A:头颅DWI显示，右侧半卵圆中心多发梗死灶,B:MRA提示右侧大脑中动脉高度狭窄,C:高分辨MRI-T2像显示右侧大脑中动脉狭窄处的横断面影像，提示下臂偏心性斑块占据管腔。箭头()标示大脑中动脉管壁的外缘,返回,17,17,治 疗,18,18,19,19,20,20,治疗建议,21,21,治疗建议-抗血小板,据此决定进行短期双抗治疗(阿司匹林200mg+氯吡格雷75mg/日，共14天，然后转为氯吡格雷75mg/日),22,22,治疗建议-降脂,据此本例给予立普妥40m
6、g/日，然后根据降脂幅度(达标70mg/dl或降幅是否超过40%)，及肌酶谱和肝功能的状况，动态调整用药,23,23,24,24,治疗建议-血压控制,根据现有的证据，在降压效果肯定的情况下，缓释的硝苯地平30mg或氨氯地平5mg/日是可选的用药，但是并不排斥其他降压药物的使用,25,25,26,26,治疗建议-血糖控制,二甲双胍在多项研究中被证实减少心血管病的患病率与死亡率，并且其作用可能超越了其降糖作用，具有潜在的抗动脉粥样硬化作用，可参考使用缓释剂型的二甲双胍。,27,27,治疗建议-介入治疗,本例综合上述情况，没有进行有创的介入治疗,28,28,治疗建议-生活习惯、其他,29,29,病例续-随访,本例患者根据随访的检查结果，没有进一步调整用药，继续随诊,30,30,谢谢!,31,急性脑梗塞的病理生理与治疗策略,32,32,33,33,