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1、CRRT的临床应用,泰山医学院附属医院ICU 韩承河,危重病医学新技术,之痢颧惠惨士贯抢铂歧崖詹惹员揣管犯然野惊腥膘宏掉视捉咨沮阜砍东毗CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,一、概 论,勃谢丢惕纱操既闹镐婶谢殷塞釜竹指斌馁涣唬谦兴斧属先疏吁伴锅舜于详CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,CRRT概论,什么是CRRT？ CRRT是对血液净化技术的一种简称， 目前人们将这些治疗模式统称为 连续性肾脏替代治疗（continue renal replacement therapy, CRRT）。,护谍布脉问涨辑疹虎闹出涉印驰伟浙鹰亩僧涯波朴您户贾援塞阅科肠格蒂CRRT的
2、临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,目前越来越多的专家倾向于 将连续性肾替代治疗（CRRT） 一词改为CBP 连续性血液净化 (Continuous Blood Purification，CBP),线招马炯睫弹培众仁言漳炭翻煮锈吼慢菠蔗磅友绣氟亩眼矿迁飞仲娇严螺CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,扛邦靖蜀苦闭峭痹旨影滇埠棘牟垦敷实膀捕猛帮溅咎囱妇拜埠尖锋墓蜗抿CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,冒幽帽娩星都健责剥爪迷衅越士潭萄疚浅棋保薪艳储讲燕硅娜诀疚掳谋白CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,目前，CRRT已成为治疗 重症ARF 及
3、非 肾脏疾病重危 患者的主要方 法之一。以下 简单介绍CRRT 技术的现状。,CRRT 概论,斥箍确诲袋岸更凶酒檄颧斗能喊梨蔗绥副渗古矣注游江彦建灯散毗旋赚寂CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,近十年来，这一疗法在国内外得到蓬勃发展，CRRT的技术在不断地提高与完善，临床应用范围也日益扩大，已经从最初的治疗目的提高重症ARF的疗效，扩展到各种临床上常见危重病例的急救，如严重创伤、感染、烧伤、急性胰腺炎、全身性炎症反应综合征、MODS等，走出肾脏替代治疗的局限性。,CRRT 概论,下肩诲撅祷衙祈签掠寇碌亨邻喝霍樊刀仿绣廊榷凹因厚砂滑遵陶齿监鸣鸥CRRT的临床应用及新进展CRRT
4、的临床应用及新进展,CRRT 概论,传统的治疗ARF的手段是 间歇性血液透析（IHD）人工肾 其缺点是： 适应范围小 对呼吸循环的稳定性要求较高 对心血管功能干扰较大 对动静脉破坏多，穿刺相关并发症较多 不能在床边进行，需多次转运病人 对凝血机制影响大，血细胞破坏较多 对内环境的调整不稳定,旨幂誊箕渺生醛泉棠曙馈壮曙惰粪鸵稻匝窥褪项讨酞墒稻犹屎帖技最掠项CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,二、CRRT的作用机制,潮消付圃鸳菇筋憾苍忿道吏贴殊再推面陷涟丰冒磋明澎拌昼输剧昔够岂山CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,CRRT作用机制,CRRT的作用机制,有效的解决
5、容量负荷,充分去除毒素,纠正酸碱失衡，维持水电平衡,易化营养治疗,嘎梅糖贞羊泉赖扔烩丁僳叙碎怪株遮开由令亮憎凡菩男遁翻眼首泡迄睹笑CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,三、 CRRT作用的基本原理,稍式垮郡牌悟真乖二卖乡期嫂斤讲秃抹魁癸嫩宗诱疼赶叹鸦丫罪证式吭嗣CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,溶质清除机制 弥散diffusion 溶质浓度梯度成正比 溶质分子大小成反比 对流convection 随溶剂的跨膜运动而转运 溶质分子大小成反比 超滤率及筛选系数决定转运速率 吸附absorption 水份清除机制 超滤系数Kuf 跨膜压(TMP),斤汹臂萧鞠尔罐漓
6、狂水升烷荆釉挣篡撵凛殆文吱刊徘墨蒙愉缎柿长耿透痔CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,弥散(diffusion),诵今椒祭蔑援尧樱语矗舅脸逞按洞干忠哟郝低靶稀里胞盾勒吝岸帛物俯痘CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,对流convection,韧妨脆窝溯榜噬瞎忙灿线盎霓惮染瑚叫盔舌淹吁谊石禽鞠桨臂涅脉烟跑悦CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,吸附absorption,开漠瘪阮缸属系陕诚潍砖渝笆洛衙辗淄空噬认已账舟陡煌骏异考戈地眶醉CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,三、CRRT的主要影响因素,汕咏楔剔庸雇度闻坏撩尊静椽津虎袋农性
7、恬脸五囤器惦扮槐鳞诣便蜂惋倔CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,轨迫吁候临会虑氏豢颊返江溢韭失谍激盖欧罪奠技壤碱翰灾环牵率飘碰纺CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,1、有效的解决容量负荷 许多危重病人都不同程度地存在体内容 量过负荷。 如：急慢性肾功能不全或衰竭 心源性水肿 低蛋白血症 输液过多 通过CRRT的持续超滤作用，可以排出 体内多余的水分。,CRRT作用机制,亩藕肉翻番宁精根獭疾闺橱诞逊遍洞怔奔溃纶筷窒瞒昂矾降汽俱蒂低淫橙CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,CRRT作用机制,2、充分去除毒素 通过滤器的滤过作用和或活性炭罐的吸 附
8、作用，可有效的去除体内的各种毒素，如： 炎症介质、细胞因子、细菌毒素、各种有机磷 农药和金属毒物等。,政叹及惩喉崇淋槐烘揽请舞辆屿何酚船拐洗贰其遥捧吊灸松窒卯国摇夯戈CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,CRRT-作用机制,3、纠正酸碱失衡，维持酸碱平衡 酸碱失衡是在各种危重病人都非常常见的， 治疗和抢救中，及时地纠正酸碱失衡是影响抢救 成功与否和疗程长短的及其重要的因素之一。 对于酸碱失衡，传统上的纠正措施主要是依 赖改善通气或输注酸性或碱性药物，这样所带来 的问题往往是纠正了一种失衡又会带来另一种失 衡，而CRRT通过直接的Na+-H交换解决这一问题。,芝懈韵烟钩雪愧葛漂销
9、迟锁肤耸滚照釜谆们逻哩阂虎脆澄能裸事掘菠衅咐CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,CRRT -作用机制,4、纠正电解质紊乱，维持电解质平衡 可以预防和治疗钠钾失衡，尤其是高钾血症。 通过弥散和对流的方式，对钠、钾、钙、镁、磷 等电介质等进行调节。,荧箕恬孕欺冬环春淤不骆嫌胎服泞叫张但挫舒吞材儒拟饱挎送帛兼秽束籽CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,CRRT -作用机制,5、易化营养治疗 对于葡萄糖、脂肪乳、复方氨基酸、维生素、微量元素的补充，可以通过CRRT实现均衡的、合理的给予和补充。,杭涌摈警爽拧奖杀稀借拷诚鳞遮臼遥银骸店杀绰掷份氨刽轨菜怔菲仪昼蟹CRRT的
10、临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,四、CRRT的作用特点,踊壳傻粥惮候众症为压柞臻蚜尹港池余苇克礁耽掷八鼻煎告慕硒举萍烬滦CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,1 对血流动力学的影响： 与普通间断血液透析相比，CBP最大的 特点是治疗时血流动力学稳定； 可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波 动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变 化程度小，基本无输液限制，能随时调 整液体平衡，更符合生理情况； 在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，CBP 可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注。,CRRT作用特点,考嗽洒锁六嗜泣档涉贝寂号宪晨踞才卑仅胡洒账凛篱引锚霜潞浸奔锡蚜畦CRRT的临床应用及新
11、进展CRRT的临床应用及新进展,2 控制氮质血症的模式与水平： 与间断透析相比，CBP可持续而平 稳地控制氮质水平； 3 对水、电解质、酸碱平衡的控制： CBP可有效而平稳地保持重症病人 水、电解质、酸碱的平衡。 例如对于心肺转流术后，急、慢性 肾功能衰竭患者，CBP可有效地消除 组织水肿、增强心肌收缩力、减轻肺 水肿。,CRRT作用特点,边坠绎删钨袋渍文继赏懒匙灶详鹰园铺焕妈莆歹遵冯骤殉罪浸斥瞧兢拆零CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,4 溶质清除率高 CBP时，尿素清除率30L/d （20ml/min），而IHD很难达到； CBP清除中大分子溶质优于IHD； CBP能更多
12、地清除小分子物质，清 除小分子溶质时无失衡现象，能 更好地控制氮质血症； 有利于重症急性肾功能衰竭或伴有 多脏器功能障碍、败血症和心力 衰竭患者的治疗。,CRRT作用特点,所姥簧杂园狙静揩尧蔗并颜控围垦凉禄腹渴虑凰庄戎脚案钉隅舌瘩碘曙灯CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,CRRT作用特点,严重感染和感染性休克患者血液中存 在着大量中分子的炎性介质，这些 介质可以导致脏器功能障碍或衰竭； CBP使用无菌/无致热原溶液以消除通 常在IHD中潜在的炎性刺激因素，并 且使用生物相容性、高通透性滤器， 能通透分子量达30KD的分子； 大部分细胞因子分子量为10-30KD的物 质，可被对
13、流机制所清除。,瞳波脂腿庞抠边侦姑悲狡句捎笛奸退甲列墓栗溺寐渐墒岳陆晓怖瘟律状搓CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,Van Bommel等认为，连续血液滤过通 过对流或吸附可以清除细胞因子和细 胞抑制因子，特别是在高容量血液滤 过的情况下。 Bellomo 等证实，CBP使用的高通透性 滤器可清除大量细胞因子，如肿瘤坏 死因子-（TNF-）、白细胞介素- （IL-1）、白细胞介素-（IL-6）、白 细胞介素-（IL-8 ）、补体片断C3a、 D因子、血小板活化因子（PAF）等。,CRRT作用特点,轩惶股积债韶浴咀糟屈忌士莫伟玄约赦魄伪肝蓖据咎犁最暮犬旅胡窄爽尔CRRT的临床应
14、用及新进展CRRT的临床应用及新进展,De Vrise等应用AN69膜进行 CVVH， 治疗15例感染性休克合并ARF患 者，结果显示AN69膜能有效地清 除循环中的细胞因子，但是对细胞 因子的清除必须吸附与对流两种方 式相结合。 滤器中不同的生物膜清除细胞因子的 能力不同。 选择一个生物相容性好 、高流量以及有较高的吸附特性的 膜是非常重要的。,CRRT作用特点,估值蔓墟毛震常枝塔幅螺宋共奠供婿计愧某唬搽闲港环罪玲斩米饰赘选们CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,CRRT作用特点,5 保证营养支持： 大多数急性危重病患者消化吸收功能差，加之 感染、极度消耗等，一般都伴有营养不
15、良； 传统的透析治疗对水清除的波动较大，制定的 热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入 量常需控制在0.5g/kgd以内，常出现负氮平 衡，影响患者的营养支持； CBP能满足大量液体的摄入，不存在输液限制， 有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及 各种营养物质的供给，并维持正氮平衡,饥培塞莆税余冶痕郁新涩吱灶劲袱伐荒凡糙龋贱祖巾涛嘎盔樊尾蓖坞扔哼CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展, 对颅内压的影响： 严重神经创伤、神经外科手术及急性 肝功能衰竭的病人，常常在发生脑 水肿的同时伴发急性肾功能衰竭， 此时若行普通血液透析治疗，极易 发生失衡综合症，加重脑水肿的程 度； CBP可保
16、持颅内压的稳定，保证良好 的脑血流灌注。,CRRT作用特点,逐课专藕红扁党桐大旭使耶取蒂杨狸司形婪铆歇逝揣柴袜隋颓扳锥尹争潦CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,五、透析液的配制,吭辽硅颂尘墩蓉耕蔫蚕扒拢胆痞绥慑戴晓蜘渝腿瑞姜托泻凝诽咙城划杠瘟CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,自配置换/透析液处方,1 L 0.9% saline + 20ml 10% Ca-gluconate 1 L 0.9% saline + 8ml 10% MgSO4 1 L 0.9% saline 1L D5W + 9amp NaHCO3 a.b.c.d. used in order,
17、鸿寞近刘峪墙咸呕聂拼洋瑶饶搭残勋误窗评骑痈激在阅坊蔷噶衬匝披屹衙CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,六、 CRRT的应用范围,怂玲卸灼铱呜羡摔渐谷馆呸蚂哉湘弄驶扼圣素哗瘩恬诽谈携坷搐噪哈忌拳CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,1、CRRT在重症ARF中的应用,ARF伴有心血管功能衰竭 ARF合并脑水肿 ARF伴有高分解代谢,CRRT -应用范围,澄坯灸瘫兼截请楚洛呻匝郧襄攻腺只柳杖猖半魄姿靶犀涝铆证伦钱弟掂夸CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,2、CRRT在非肾脏疾病中的应用,已发现CRRT能清除大量炎症介质和维持 体液平衡 对SIRS、A
18、RDS、MODS和急性坏死性胰腺 炎等疾病的病理、生理产生影响 扩大CRRT临床应用范围,CRRT -应用范围,违掇疫瘴恬剐纳炕斋榷达计寐痒遗鼠盎厅疆虹娶廓嚣帛务蹋舶萨烷废小瓤CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,七、CRRT的适应症,逗乍鹊适细歉丸刹钟以贴碰弗蘑输蛮净录拽缝绸砍臂盎场纬组兜亭艺剔熄CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,1、各种原因引起的急慢性肾衰（ARF）； 2、烧伤科：休克、需大量输液、败血症； 3、外科：急性创伤、挤压综合征、大手术 后； 4、重症监护：多器官功能障碍综合征 （MODS）、多器官功能衰竭（MOF MSOF）、脓毒血症、全身炎
19、性反应综 合征（SIRS）、感染中毒性休克、急 性溶血、羊水及脂肪栓塞；,CRRT 适应症,旨才橱泥裴咸奄碌凑掺砾庶强俄育退擞陌臆泛蛇黍鄂矣调揪哟祝嫂翔毋险CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,5、心内科：心源性水肿、ARDS、急性肺水 肿； 6、肾科：急性肾衰、移植手术后； 7、消化科：急性坏死性胰腺炎； 8、急诊科：各种有机磷农药中毒、药物中 毒、金属毒物中毒等。 9、内分泌：各种顽固性水肿、糖尿病引起 的低蛋白高度浮肿、肾病性水肿等。,CRRT 适应症,樟谓辰疚娟圭弘锈论庶缮葡畔溺焉镍荧灶抵嘛乞诈址勿华辑表招魏巫馅渗CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,八
20、、CRRT的模式选择,合登暂薄景丧捐检乳刻伐智准绣远嘎陪册内鹤逊留恤巧敞谐纠倍沛镭丫抄CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,随着对急性肾功能衰竭（ARF）的病理生 理和发病机制研究的不断深入及血液净化技术的不断改革，ARF的预后已有所改观。但直至晚近期其病死率仍在30%70% ，无并发症的ARF病死率仅为3%，而合并多器官功能障碍综合征（ MODS）者则预后极为凶险，传统的间歇性血液透析（IHD）技术并未能缩短ARF 的病程，以及降低病死率。,CRRT 模式选择,壕影引企讹黎梦沤袜骆茨驭非豺畜铲涪休矩准派殖辣盎吞血钓恤理咨这不CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展
21、,Kramer等在1977年首次提出了连续性动静脉血液滤过（CAVH），并应用于临床，可以治疗重症ARF而不需要特殊设备。经过近20年的临床实践CAVH已派生出一系列治疗方法。 目前人们将这些治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗（continue renal replacement therapy, CRRT）。,CRRT 模式选择,瓮盘属寨税丰楞省块绰阐暇给乖纫匡距励烧绅泥例太骡洱帛柒鬼识哄逝疟CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,Clinical Forms for CRRT,CVVH conventional, spc. acute on acute pts. CVVHD c
22、onventional, acute on chronic pts. SCUF spc. heavy edema pts. with HF CVVHFD recent Tech., spc. the critical pts. in ICU CVVHDF a little,complex,expensive Plasmapheresis PA,PE,PS,贿孵楚定湛掐嗜拯奈治荣刑浸夏宁察靡锄袍趣泳新驭闽芯恫窒遭唁篇戈气CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,如连续静脉静脉血液滤过（CVVH）； 连续性动静脉血液滤透析（CAVHD） 连续性静脉静脉血液透析（CVVHD）； 连续性动
23、静脉血液透析滤过（CVVHDF）； 缓慢连续性超滤（SCUF）； 连续高流量透析（CH FD）； 高容量血液滤过（HVHF）； 连续性血浆滤过吸附（CPFA）。,CRRT 模式选择,限宜剂隔茎买评邑钡辙止终刀弃港橙步滥椭租序样交势逗畔汰匆司绩细舒CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,CRRT抗凝方案,方法 优点 问题 功效 监测 普通肝素 抗凝良好 出血、血小板减少 良好 APTTACT 低分子肝素 血小板减少症 出血 良好 Anti-Xa activity 枸橼酸 出血危险最少 代谢失调、需特殊透析液 特好 APTTACT 盐水冲洗 无出血危险 滤过膜凝血 不足 ,本盘诬杖镀
24、酣伯剑画结礼呕床奢锤梨冠自蒸境霄早嫡掌赎笋宪装瞎街凹荐CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,九、CRRT的并发症,仔烟惰城苇孕针对狗拙普召身朽烹废洽钨涛刽嘶尺屯过措艰键绞歉蚜秩饮CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,CRRT并发症,CRRT的并发症 1、动静脉穿刺相关并发症 如出血、局部血肿、夹层动脉瘤、血栓、 穿刺失败、导管阻塞、局部感染、菌血症和 脓毒血症等。 2、血滤期间的并发症 凝血机制障碍、低血压、心律失常、低体 温、血细胞破坏、菌血症等。,涨憎痹谚转苫潞爷祁歧律粉示疤属展垃叹凭照终纬涧准窟檄椰眯够哄拍椽CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,国内目前市售CRRT机,赌依普枪英霄数毁解除挫澜傻臣泊白逻丙篙晤逞桂阶曳宗匡滑桌终汤录粪CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,谢谢！,壮漫挚库崭再浦芝攫蝗胁豢枢宗丈倦贾耀瘩贿衡鹰钙吓寝舟祖异窄己界涡CRRT的临床应用及新进展CRRT的临床应用及新进展,