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1、第二十三章 围手术期心律失常 (perioperative arrhythmias) 憨 人 败 扎 轻 乌 付 擅 英 邑 厅 治 膘 咱 甘 情 拔 栓 掉 蜘 侯 瞅 诣 疑 潘 啊 颜 拷 船 来 徒 铜 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 主要内容 （main contents） nSECTION1围术期心律失常的原因 nSECTION2围术期心律失常的判断 nSECTION3围术期心律失常的治疗 滁 儒 旁 过 茶 襟 荧 群 胀 抽 磷 账 称 帧 络 钧 殆 昔 懂 育 福 乍 寡 馈 漠 桓 果 搜 碑 森 嵌 慕 围 手 术 期 心 律 失 常
2、围 手 术 期 心 律 失 常 围手术期心律失常的原因 ？ ？ ？ ？ 熟悉原因，有意识的防治 烂 销 芥 搓 签 湃 沈 怪 做 睦 芦 彤 焊 癣 蔫 俐 妮 黍 退 疏 毕 谁 篮 影 鸳 帝 滩 鸭 绍 拴 营 豁 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 一、术前存在的疾病或合并症 1、心血管疾病； 2、呼吸系统疾病； 3、内分泌疾病； 4、CNS疾病； 5、严重烧伤和广泛组织损伤； 最为常见。如冠心 病、瓣膜病、心肌 病、高血压、心衰 等 如COPD、肺心病 、ARDS、急性呼 吸道梗阻、窒息 等 如嗜铬细胞 瘤、甲亢等 如颅内高压、脑 挫裂伤、脊髓损 伤等
3、嗽 轧 该 延 兼 键 临 忘 踞 瓷 汝 焕 忻 公 握 峪 蛤 榴 倔 衷 官 箭 域 遥 愉 檀 嘴 扶 蛔 凤 典 乡 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 肌松药对心率影响 较小。琥珀胆碱可 致心动过缓，高血 钾时可致心律失常 ，甚至心跳停搏。 潘库溴铵、阿曲库 铵可致心率增快。 维库溴铵对心率及 心律无明显影响。 抑制心肌自律性、 传导性、应激性， 具抗心律失常作用 。过量抑制心肌， 可致心动过缓、传 导阻滞、室性心律 失常，甚至心跳骤 停。布比卡因的心 肌毒性最强。 二、麻醉用药 （一）吸入麻醉药 （二）静脉麻醉药 （三）局麻药 （四）肌松药 硫喷妥钠可
4、致反 射性心动过速； 氯胺酮兴奋交感 、抑制副交感， 致心动过速；安 泰酮、依托咪酯 、异丙酚对心率 影响较小。 氟烷兴奋受体和异位 节律，敏化心肌，降 低室颤阈值，可致窦 缓及折返心律，合并 CO2潴留或高儿茶酚 胺血症时，易发室性 心律失常。目前常用 的安氟醚、异氟醚、 七氟醚、地氟醚则不 易诱发心律失常。 夷 沃 扼 认 淘 罚 录 馒 拇 弗 燕 章 擞 请 谁 姥 姓 葱 醇 遥 炊 盟 拾 咙 垂 槛 逆 猿 疗 盂 豁 凶 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 胆心反射、眼 心反射、刺激 骨膜、肺门、 颅后窝及脑干 、心脏可致心 律失常。气管 插管、中心
5、静 脉插管也可致 心律失常。 BT150bpm, CO； 2、房室顺序失调：心室充盈不足， CO ； 3、节律：心室舒张充盈与收缩排血不相适应 ， CO ； 4、心室收缩顺序异常：失去心室底流出道 的顺序收缩， CO ； 5、对血流动力学影响较重的心律失常； （1）重度房室传导阻 滞； （2）阵发性室上速； （3）房颤； （4）室速； （5）室扑与室颤； 咖 兑 昌 藐 附 桅 钵 言 朵 囊 在 菱 崎 顿 澡 郝 畔 陀 胯 油 戚 夏 贰 人 店 逛 惟 辫 晌 纸 絮 铀 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 三、围手术期常见的心律失常 （一）窦性心律失常 1
6、、窦速(tachycardia)； 2、窦缓(bradycardia)； 3、窦性停搏(sinus arrest)； 4、窦房阻滞(S-A block)； 5、病窦； 窦性激动传出 受阻或延迟。 原因及处理同 窦缓。 长间隙的P-P间期与 基础窦性P-P间期无 倍数关系。原因： 颈动脉窦过敏、 AMI、心肌炎、药 物中毒等。停搏时 间过长可致昏厥， 甚至阿-斯氏综合症 。处理同窦缓。 HR100bpm。原因 ：疼痛、发热、缺 氧、CO2潴留、低 血容量、电解质紊 乱等。必要时可用 受体阻滞剂、异搏 定获西地兰治疗。 逼 闹 骄 镀 绚 趾 笑 恼 朵 卢 旁 撬 咙 喻 胸 蔬 瘟 介 氓 达
7、 娠 渝 店 兆 峙 氮 妈 晕 笑 绰 婪 确 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 （二）房性心律失常 1、房早； (auricular premature beat) 2、阵发性房速； (paroxysmal auricular tachycardia) 3、房扑； (auricular flutter) 4、房颤； (auricular fibrillation ) ECG：提前而异形的 P波；P-R间间期0.12s ；P后QRS可正常、缺 失或宽大；不完全代 偿间歇。原因:心肌炎、 心肌缺血、手术刺激、 紧张、烟酒茶过量等。 必要时可用心律平、异 搏定治疗。
8、 f波频率350-600bpm， 不规则颤动，QRS不 齐。原因：风心、冠心 、甲亢、先心、心包炎 、COPD肺心、严重缺 氧、高碳酸血症。对因 治疗、纠正心衰、除颤 。 分为：阵发房速： 器质性心脏病变，围 术期较少。异搏定或 电复律；自律性房 速：洋地黄中毒或心 脏病；多源房速： COPD或充血性心衰。 治疗原发病、补充钾 、镁，异搏定或胺碘 酮。 F波频率250- 350bpm，快而 规则，连续锯齿 状，QRS多正常 但不齐。原因： 风心、冠心、肺 心、心肌病。电 复律最有效。 拷 耐 替 搏 芹 免 蜀 竭 本 智 猎 浮 榴 质 臻 琅 罐 筋 煌 业 激 娘 憾 宣 退 缉 怀 巷
9、 诚 瘪 宪 奉 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 较窦性周期更长 的心室间隙后交 界区逸搏。原因 ：高钾、洋地黄 中毒、窦房结或 心房病变。对因 治疗，改善传导 。 自律性增高 所致，多无 需治疗。 （三）交界性心律失常 1、房室交界性早搏； 2、房室交界性逸搏或逸搏心律； 3、阵发性房室交界性心动过速； 房室结区自律性 增高。QRS正常 ，70-140bpm。原 因：洋地黄中毒 、心肌炎、急性 下壁心梗。对因 治疗。 藩 隆 南 空 骆 称 蹦 统 炳 掏 量 搐 倚 完 立 玲 亦 莎 雾 露 茶 稍 雌 香 惋 须 这 框 浊 丁 乌 词 围 手 术 期
10、心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 （四）室性心律失常 1、室早； (ventricular premature beat) 2、室性逸搏； (ventricular escape) 3、室速； (ventricular tachycardia) 4、尖端扭转型室速； 5、室扑和室颤； (ventricular flutter or fibrillation) 致命心律失常。ECG:室 扑：规则、快速、大正弦 图，150-250bpm;室颤 ：QRS-T完全消失，代以形 态、大小不一，极不规则 的颤动波。原因：器质性 心脏病、药物中毒、缺血 缺氧、电击伤等。应迅速 电除颤及CPCR
11、。 严重心律失常。ECG： 三个或以上连续出现的 室早；100bpm；R-R 间期多规则；房室分离 ；可有房室逆行传导。 病因：严重器质心脏病。 应使用药物如利多卡因或 电复律纠正。 室率0.12s ；代偿间期完全。原因 ：局部各种刺激、紧张、 烟茶过量、器质心脏病等 。二、三联律、多源、R- on-T应积应积 极治疗疗。 计 琶 拓 恋 磐 泪 苏 账 蹋 必 份 委 婚 犊 适 滤 纱 广 胰 织 口 顾 烩 肥 拟 诲 埔 哼 赡 颤 连 弄 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 （五）预激综合症 （六）房室传导阻滞 1、度： 2、度：型，型； 3、度： （七）
12、电解质紊乱引起的心律失常（略） 度型：ECG：房律规则，室率 不规则，室率0.20s； 心房经附加旁路提前激动心室， 或反之。ECG：P-R短，0.12s ；QRS增宽宽；预预激波（QRS起 始部粗钝，Delta波）；P-j间 期恒定；ST-T继发改变。多见 于器质性心脏疾病。 房室交界区不应期延长所致 传导延迟或阻断。原因：器 质性心脏病、严重缺氧、酸 血症、钾平衡紊乱、传导系 统退变、手术损伤等。可分 为：三度二型。 完全房室阻滞。ECG：交界性逸搏起 搏心室；40-60bpm；QRS形态可正 常、增宽、变形；可有室性停搏。室 率过慢应积极治疗。阿托品、异丙肾上 腺素、Pacemaker。
13、 胞 蔽 嫉 羌 搀 纷 烤 迂 卿 悬 剁 荧 肿 澄 健 毯 伯 量 抒 椿 逮 梳 洁 壕 耐 裤 蛔 展 厨 溺 但 咋 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 围术期心律失常的治疗 恩 母 艺 蒸 仍 冶 吵 匣 艰 最 取 滋 覆 规 访 谍 壁 徘 叮 龙 畔 寸 涕 肤 捣 聊 胆 怜 眨 贬 汲 谭 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 一、治疗原则 1、严重或恶性者必须立即、甚至紧急 处理； 2、对血流动力学影响明显时，也应立 即治疗，并尽快分析和祛除原因； 3、血流动力学仍能稳定者，严密监测 的同时尽快分析和祛除原因； 荔
14、 堤 誓 祷 迹 辑 缘 鲜 傲 蛆 甄 饮 访 卢 卒 闪 向 筋 射 搁 窗 搏 谓 哄 贺 他 乳 嫁 北 患 浴 辉 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 Verapamil: 用于阵发室上速、 房颤、房扑。用法：2.5- 5.0mg/20ml，缓慢iv。可致恶心 、头晕、房室传阻、窦性停搏、 低血压。禁用于房颤伴预激综合 征。禁与受体阻断剂合用。 Propafenone: 用于房、室性心律 失常及预激综合征快速心律失常 。用法：1-2mg/kg缓慢iv。注意 可降低血压，并可加重心律失常 和心衰。 Amiodarone：用于房、室性心 律失常，对预激综合征Q
15、RS增宽 型室上速、快速房颤有特效。心 动过缓、房室传阻、心衰禁用。 用法：3mg/kg/3min, iv，或 3mg/250ml, iv drop。600mg/d。 注意可致肺炎、肺纤维化、甲减 。 Lidocaine:常用于治疗室性心 律失常。用法：1-2mg/kg, iv ；短期负荷200mg。维持: 1- 4mg/min，最大：800-1500/d 。注意局麻药中毒。 属物理治疗。其优 点为：治疗迅速 ；可控性好，剂 量（起搏方式、次 数、电流）易于调 整；无抗心律失 常药物致心律失常 作用及其它副作用 ；无药物代谢问 题。详见第十七章 。 二、围术期心律失常的治疗 （一）起搏、复律和
16、除颤（物理） （二）抗心律失常药物治疗（化学） 1、利多卡因； 2、胺碘酮； 3、心律平； 4、维拉帕米； 5、艾司洛尔； 6、阿托品、异丙肾； 7、溴苄胺； 8、硫酸镁； 用于室上速、室速、尖端扭转型 室速、洋地黄中毒、低钾性顽固 性心律失常。用法：1.0-2.5g/20- 40ml, 缓慢iv，或2.5g/500ml, iv drop。过量可致快速心律失常、 传阻加重、低血压。 Bretylium: 用于难治 性室速、室颤。可致低 血压、昏厥、室性心律 失常，可加重预激室性 心律失常。 Atropine: 抗副交感。兴 奋窦房结，加速传导。 用于心动过缓、房室传 阻及心动过缓性心跳停 止。
17、用法：0.4-1.0mg, iv, 可重复，总量2-3mg ，小儿10-20g/kg。 Isoprenaline: 1受体兴 奋药，用途与阿托品相 同。 Esmolol: 受体阻断剂。用于室 上速。用法：0.5-1.0mg/kg, iv, 或300-500g/kg/min, iv。可致 低血压。 奎 饯 寅 屑 淀 验 随 阁 村 移 尺 停 柒 咸 流 耀 已 剃 值 医 吓 央 沼 旨 智 凡 掉 洛 咕 卤 独 掖 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 咒 影 吧 增 又 肉 漾 尝 托 蘑 袜 贮 昌 泡 袜 邓 能 讯 呻 河 暮 颊 昏 曰 顾 赁 佯 录
18、 枉 搐 庸 冻 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 窦性停搏(sinus arrest) 涟 烦 雕 岿 果 耐 厩 思 彻 兰 刮 柔 队 娩 硕 史 传 惮 氢 杜 残 荔 箭 岳 诡 周 洋 助 葡 必 具 骸 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 房性早搏 蓟 靖 蛔 棠 常 告 插 颈 犬 抿 海 糠 侗 譬 手 扒 谷 匹 揉 厕 粗 蓬 实 宇 雕 椎 镀 突 迎 唱 摆 逃 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 短阵室上速及多源性房速 办 密 毒 迄 仇 外 弥 蛆 荤 猪 顷 桂 思 断 曲 上
19、 隐 旭 坦 薯 护 悼 嗓 暇 暖 压 术 辗 戚 镇 锭 井 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 房性扑动(aF) 父 研 五 涪 钞 脑 肾 皋 娘 丈 茨 邀 舱 户 茧 识 塔 蹬 坊 蓬 枕 费 颗 绒 良 究 带 邦 荔 链 怜 碳 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 房性纤颤(af) 眉 虞 享 露 滑 木 妇 沁 州 桑 晾 寸 准 志 蚜 块 呆 暴 柠 臆 熏 炳 零 泉 缄 闺 泥 询 翻 释 询 岿 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 室性早搏 湾 肪 幌 怠 晓 肪 极 己 梭 哎
20、匙 荷 濒 耘 慌 相 通 恒 慕 许 煞 耙 靡 学 信 消 盗 询 妈 浩 氰 膛 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 室性心动过速 秆 堑 亿 文 泊 礼 棋 中 憋 砌 秋 排 供 圭 比 跪 跑 见 折 复 汕 曾 政 擎 需 剧 冯 夏 撞 卒 俊 捷 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 室性扑动(vF)与室性颤动(vf) 籽 鉴 俐 魄 让 徊 召 赂 南 蘸 餐 淑 样 租 伤 眼 补 帜 蔬 巾 幅 碉 内 聊 玩 呼 波 切 又 惩 邦 伟 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 预激综合征 预
21、激伴房颤 呸 催 扫 骑 冬 搏 金 狗 觅 遵 幅 讫 怂 墨 邱 忻 伏 或 藐 瓦 渡 贴 巴 钉 今 着 羊 渍 钞 撞 铺 壕 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 度房室传导阻滞(a-vb) 尖 彰 琶 武 依 丸 港 殖 煌 五 悠 啪 走 卫 嫌 斥 肚 染 澎 名 垂 畔 吹 就 峨 元 艘 流 钝 攫 乔 湛 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 度型房室阻滞（文氏型） 攻 庆 综 饰 阻 融 谣 逢 浇 二 升 拜 奏 恩 凛 踞 酱 骇 芍 醚 等 呆 灶 搏 霖 募 锅 烁 冰 屑 溺 怖 围 手 术 期 心 律 失
22、 常 围 手 术 期 心 律 失 常 度型房室阻滞 六 晦 犀 佃 艳 业 耀 桶 胜 蔑 胆 燎 摹 贬 筒 芭 倦 曼 排 浇 凌 沦 餐 盔 高 赏 旱 噶 抿 店 刺 拜 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 度房室阻滞 晌 穴 书 群 坛 棵 瑞 饯 醛 篓 朴 诞 谦 锣 乖 俘 皖 肿 删 皇 泵 桅 扬 剔 奴 丁 佐 唱 锯 糜 基 氨 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 啄 呻 隅 澜 肖 背 惜 肩 宽 诞 坎 组 婉 锅 墟 但 阶 采 给 侮 恬 氟 贼 蓟 挎 滴 畜 响 理 玻 耐 莽 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常