1、顶枕开颅枕下小脑幕上顶枕开颅枕下小脑幕上入路入路poppen入路概念概念 顶枕开颅枕下幕上入路是采用内侧到中线、下缘到上项线的皮肤切口，行内侧到矢状窦，下缘到横窦的顶枕骨瓣，切开硬脑膜并抬起枕叶底面，利用横窦和矢状窦之间夹角暴露四叠体池周围病变的手术方式。手术暴露范围及相关解剖手术暴露范围及相关解剖正中矢状线上项线顶骨枕骨人字缝矢状窦横窦窦汇小脑幕大脑镰直窦枕叶引流静脉小脑幕缘四叠体池松果体上丘下丘滑车神经大脑大静脉大脑内静脉基底静脉小脑中脑裂静脉小脑中脑裂静脉松果体静脉松果体静脉三脑室后部三脑室后部中间块中间块导水管导水管后联合后联合中脑中脑小脑小脑大脑后动脉大脑后动脉脉络膜后动脉脉络膜后动
2、脉小脑上动脉小脑上动脉环池。环池。手术适应证手术适应证n n四叠体池内肿瘤或向四叠体池发展的三脑室和丘脑肿瘤。n n松果体肿瘤、生殖细胞瘤和畸胎瘤；n n中脑背侧胶质瘤；n n向三脑室后部生长的丘脑胶质瘤；n n镰旁脑膜瘤、小脑幕脑膜瘤、松果体区脑膜瘤；n n枕叶脑内病变手术体位手术体位 侧俯卧位，头架固定，置枕外粗隆为最高点。入路要点入路要点手术利用的通道位于矢状窦和横窦夹角、小脑幕和大脑镰夹角，上述两边骨窗暴露要充分，以恰好暴露矢状窦外侧缘和横窦上缘为最佳。小脑幕切开是手术入路的重要步骤，切口位于直窦旁并平行于直窦达幕切迹。大脑大静脉及其属支均属重要深部引流静脉，损伤将导致术后致命损害，术
3、中应注意分离和保护。四叠体池肿瘤向前发展或三脑室肿瘤向后发展，肿瘤切除后三脑室与四叠体池直接沟通。手术对中脑上丘和下丘的影响有可能导致病人术后双眼上视障碍。切口切口 侧俯卧位，上头架，侧俯卧位，上头架，置枕外粗隆为最高置枕外粗隆为最高点。切口内侧到中点。切口内侧到中线，下方到横窦，线，下方到横窦，外侧为横窦中外外侧为横窦中外1/31/3交界处，上方位于交界处，上方位于顶结节水平下。顶结节水平下。皮瓣皮瓣 翻皮瓣后，确认翻皮瓣后，确认人字缝、上项线人字缝、上项线和矢状缝。人字和矢状缝。人字缝的下方为枕骨，缝的下方为枕骨，其外侧端为其外侧端为“星星点点”。上项线的。上项线的水平与横窦相对水平与横窦
4、相对应，矢状缝的颅应，矢状缝的颅骨深面对应上矢骨深面对应上矢状窦。状窦。钻四孔，分别位于钻四孔，分别位于切口的四个顶点，切口的四个顶点，孔孔2 2位于上项线外侧位于上项线外侧端，孔端，孔4 4位于枕外粗位于枕外粗隆外上缘，孔隆外上缘，孔3 3位于位于矢状缝上，孔矢状缝上，孔1 1无特无特殊要求。殊要求。骨瓣暴露的重点骨瓣暴露的重点 横突和矢状窦的夹角，横突和矢状窦的夹角，一般暴露横窦的上缘和一般暴露横窦的上缘和矢状窦的内侧缘即可。矢状窦的内侧缘即可。如果对横窦和矢状窦位如果对横窦和矢状窦位置的判断有误或两者存置的判断有误或两者存在解剖变异的情况下，在解剖变异的情况下，就可能出现图就可能出现图1
5、1-1-511-1-5所所示的横窦和矢状窦暴露示的横窦和矢状窦暴露过多或暴露不够的情况，过多或暴露不够的情况，前者手术中应注意窦对前者手术中应注意窦对侧的硬脑膜剥离，后者侧的硬脑膜剥离，后者则需要进一步增加暴露。则需要进一步增加暴露。n n硬膜周边悬吊后，十硬膜周边悬吊后，十字切开。若颅内压增字切开。若颅内压增高，局部脑组织饱满，高，局部脑组织饱满，则可以输注甘露醇或则可以输注甘露醇或行脑室枕角穿刺放液，行脑室枕角穿刺放液，使颅压降低。使颅压降低。用脑板向后上牵拉枕用脑板向后上牵拉枕叶底面和内侧面交界叶底面和内侧面交界处，暴露横突和矢状处，暴露横突和矢状窦夹角，确认直窦和窦夹角，确认直窦和探查
6、小脑幕缘位置，探查小脑幕缘位置，并切开四叠体池蛛网并切开四叠体池蛛网膜放液减压。枕极附膜放液减压。枕极附近的皮层静脉引流相近的皮层静脉引流相对较少，不影响直窦对较少，不影响直窦夹角暴露的静脉要尽夹角暴露的静脉要尽量保留。量保留。枕下小脑幕上入路的三枕下小脑幕上入路的三脑室后部暴露需要切开脑室后部暴露需要切开小脑幕，切开的原则是小脑幕，切开的原则是在不损伤直窦的前提下在不损伤直窦的前提下靠近并平行于直窦。切靠近并平行于直窦。切开前先用双极电凝切开开前先用双极电凝切开处小脑幕，逐渐向小脑处小脑幕，逐渐向小脑幕缘切开。幕缘切开。小脑幕切开后，即可暴小脑幕切开后，即可暴露小脑上表面，进一步露小脑上表面
7、进一步切开和分离四叠体池蛛切开和分离四叠体池蛛网膜即可暴露三脑室后网膜即可暴露三脑室后区域及其肿瘤。必要时区域及其肿瘤。必要时可以向下牵拉小脑上表可以向下牵拉小脑上表面增加暴露面增加暴露。小脑幕切开以后，小脑的小脑幕切开以后，小脑的上表面暴露，枕叶和小脑的上表面暴露，枕叶和小脑的腹侧可以暴露中脑的背外侧腹侧可以暴露中脑的背外侧和上丘、下丘。大脑后动脉和上丘、下丘。大脑后动脉和小脑上动脉沿小脑幕缘围和小脑上动脉沿小脑幕缘围绕脑干向后穿出环池，分支绕脑干向后穿出环池，分支分别供应枕叶的底面和小脑分别供应枕叶的底面和小脑的上表面。四叠体池的后方的上表面。四叠体池的后方为大脑大静脉引流系统，大为大脑
8、大静脉引流系统，大脑大静脉的前方可以见到胼脑大静脉的前方可以见到胼胝体压部。胝体压部。POPPEN入路三脑室后部暴露入路三脑室后部暴露p一侧一侧poppenpoppen入路对于大脑大静脉、同侧四叠体池入路对于大脑大静脉、同侧四叠体池和环池的暴露较佳，其以松果体为中心，前方为和环池的暴露较佳，其以松果体为中心，前方为中脑的上丘和下丘，以及起自下丘下方的滑车神中脑的上丘和下丘，以及起自下丘下方的滑车神经。经。p四叠体池向下延续为小脑中脑裂，内有小脑中脑四叠体池向下延续为小脑中脑裂，内有小脑中脑裂静脉向上引流入大脑大静脉，位于松果体的后裂静脉向上引流入大脑大静脉，位于松果体的后下面。下面。p四叠体池
9、向外延续为同侧的环池，其间有起自基四叠体池向外延续为同侧的环池，其间有起自基底动脉系统向后的大脑后动脉和小脑上动脉，和底动脉系统向后的大脑后动脉和小脑上动脉，和起自下丘下方向后的滑车神经，三者绕中脑走行，起自下丘下方向后的滑车神经，三者绕中脑走行，位于小脑幕缘的上下。位于小脑幕缘的上下。p基底静脉绕大脑脚向后入四叠体池，与大脑内静基底静脉绕大脑脚向后入四叠体池，与大脑内静脉汇合后形成大脑大静脉。枕叶底面的静脉引流脉汇合后形成大脑大静脉。枕叶底面的静脉引流形成枕内侧静脉，同样引流入大脑大静脉系统。形成枕内侧静脉，同样引流入大脑大静脉系统。p基底静脉、大脑内静脉和枕内侧静脉位于松果体基底静脉、大脑
10、内静脉和枕内侧静脉位于松果体的上外侧。大脑大静脉的前方为胼胝体的压部，的上外侧。大脑大静脉的前方为胼胝体的压部，呈白色。呈白色。p此外与四叠体池暴露相关的解剖结构还有脉络膜此外与四叠体池暴露相关的解剖结构还有脉络膜后外侧和后内侧动脉的分支，两者有可能为三脑后外侧和后内侧动脉的分支，两者有可能为三脑室后部区域的肿瘤供血。室后部区域的肿瘤供血。p一侧一侧PoppenPoppen入路暴露的难点是大脑大静脉及其属入路暴露的难点是大脑大静脉及其属支的腹侧面和中线对侧的暴露。支的腹侧面和中线对侧的暴露。枕下后正中入路枕下后正中入路概述概述 枕下后正中入路是采用枕外粗隆枕外粗隆以下的后正中切口，沿中线切开，
11、行两侧枕鳞骨瓣或/和寰椎后弓骨窗，暴露和切除两侧小脑、枕大池、枕骨大孔后缘附近、脑干背侧和四脑室内病变的手术过程。手术暴露范围和相关解剖手术暴露范围和相关解剖n n枕外粗隆枕外粗隆n n上项线上项线n n下项线下项线n n乳突乳突n n枕大孔后缘枕大孔后缘n n寰椎寰椎n n枢椎枢椎n n寰椎后弓寰椎后弓n n枢椎棘突枢椎棘突n n白线白线n n横窦横窦n n窦汇窦汇n n枕窦枕窦n n上矢状窦上矢状窦n n环窦环窦n n寰枕筋膜寰枕筋膜n n髁静脉髁静脉n n椎静脉丛椎静脉丛n n椎动脉椎动脉n n小脑枕大池小脑枕大池n n小脑扁桃体小脑扁桃体n n小脑上蚓部小脑上蚓部n n小脑下蚓部小脑下
12、蚓部n n延髓延髓n n颈髓颈髓n n后正中孔后正中孔n n闩部闩部n n正中沟正中沟n n髓纹髓纹n n面丘面丘n n界沟界沟n n小脑后下动脉小脑后下动脉n n椎动脉椎动脉n n副神经。副神经。手术适应证手术适应证沿中线生长的后颅窝后部、枕大孔背侧和颅颈交界背侧病变。n n小脑半球病变；n n枕大孔后缘病变；n n小脑蚓部病变；n n四脑室病变；n n脑干背侧病变；n n延颈交界病变。手术体位手术体位n n侧俯卧位，头架固定。手术要点手术要点uu切口严格按正中切开。切口严格按正中切开。uu枕大孔及寰椎后弓骨性处理动作要轻柔。枕大孔及寰椎后弓骨性处理动作要轻柔。uu延髓闩部为呼吸调节中枢，病
13、变粘连和双极电凝应格外小延髓闩部为呼吸调节中枢，病变粘连和双极电凝应格外小心，必要时行保留呼吸麻醉。心，必要时行保留呼吸麻醉。uu病变切除过程中，应注意两侧小脑后下动脉及其分支的保病变切除过程中，应注意两侧小脑后下动脉及其分支的保护。护。uu四脑室为周围薄弱环节，病变发展常凸入四脑室内，手术四脑室为周围薄弱环节，病变发展常凸入四脑室内，手术暴露有时需要切开小脑下蚓部或小脑上蚓部，但切开要适暴露有时需要切开小脑下蚓部或小脑上蚓部，但切开要适度。度。uu病变起自四脑室底部或与四脑室底部粘连，手术分离应避病变起自四脑室底部或与四脑室底部粘连，手术分离应避免脑干的损伤。免脑干的损伤。uu手术有可能影响
14、到后组颅神经是，待病人完全清醒后拔管手术有可能影响到后组颅神经是，待病人完全清醒后拔管很有必要，同时要注意术后饮食。很有必要，同时要注意术后饮食。切口切口n n侧卧位，上头架，枕下后正中直切口n n切开皮肤及皮下，寻找“白线”。项韧带为颈椎棘突尖向后扩展而成的三角形板状的弹性膜层，向上附于枕外隆凸及枕外嵴，向下达第7颈椎棘突并续于棘上韧带，是颈部肌肉附着的双层致密弹性纤维隔膜，血管少。沿白线切开 切开切开“白线白线”达颅骨，分离骨膜暴露两侧枕鳞及达颅骨，分离骨膜暴露两侧枕鳞及寰椎后弓，确认枕外粗隆、上项线、下项线和枕寰椎后弓，确认枕外粗隆、上项线、下项线和枕骨大孔缘。骨大孔缘。颅骨暴露颅骨暴露
15、 枕外隆凸、上项线、下项线、枕骨大孔后缘、寰枕枕外隆凸、上项线、下项线、枕骨大孔后缘、寰枕关节、寰椎后弓、寰椎后结节、枢椎棘突等均为后关节、寰椎后弓、寰椎后结节、枢椎棘突等均为后正中入路的重要骨性标志。枕外隆凸可于皮肤表面正中入路的重要骨性标志。枕外隆凸可于皮肤表面看到，手指触摸则更加明确，与颅内窦汇相对应，看到，手指触摸则更加明确，与颅内窦汇相对应，后正中切口一般位于隆凸上后正中切口一般位于隆凸上1cm1cm。上项线为枕后长肌。上项线为枕后长肌的附着点，手指可以触及，对应颅内横窦水平。下的附着点，手指可以触及，对应颅内横窦水平。下项线为枕后短肌的附着点，手术中可以确认，位于项线为枕后短肌的附
16、着点，手术中可以确认，位于上项线和枕骨大孔后缘之间。枕骨大孔为延髓和脊上项线和枕骨大孔后缘之间。枕骨大孔为延髓和脊髓延续的通道，其下缘与寰椎后弓之间为相对薄弱髓延续的通道，其下缘与寰椎后弓之间为相对薄弱的寰枕筋膜，两侧缘有寰枕关节。寰椎后弓的上面的寰枕筋膜，两侧缘有寰枕关节。寰椎后弓的上面有椎动脉切迹，椎动脉沿切迹出寰枕筋膜进入颅内。有椎动脉切迹，椎动脉沿切迹出寰枕筋膜进入颅内。游离骨瓣，骨窗游离骨瓣，骨窗上缘暴露双侧横上缘暴露双侧横窦下缘，下方打窦下缘，下方打开枕大孔，是否开枕大孔，是否切开寰椎后弓视切开寰椎后弓视手术需要而定。手术需要而定。硬膜常规硬膜常规“Y”Y”形形剪开（蓝线示），剪开
17、蓝线示），为减少枕窦切开为减少枕窦切开也可沿如图中黑也可沿如图中黑虚线所示切开。虚线所示切开。硬脑膜切开，枕硬脑膜切开，枕大池蛛网膜完整。大池蛛网膜完整。剪开硬脑膜解剖枕大池n n枕大池由小脑表面的枕大池由小脑表面的蛛网膜延续为与脊髓蛛网膜延续为与脊髓周围蛛网膜所形成的周围蛛网膜所形成的蛛网膜下间隙，其深蛛网膜下间隙，其深部为小脑下蚓部、扁部为小脑下蚓部、扁桃体、四脑室正中孔桃体、四脑室正中孔和延髓背侧。小脑的和延髓背侧。小脑的后表面由小脑后下动后表面由小脑后下动脉的分支供血，皮层脉的分支供血，皮层表面的静脉向上引流表面的静脉向上引流入横窦，向外引流入入横窦，向外引流入乙状窦。乙状窦。n n
18、打开枕大池，清打开枕大池，清理小脑表面蛛网理小脑表面蛛网膜，两侧小脑半膜，两侧小脑半球的上缘邻俩观球的上缘邻俩观测横突，外侧缘测横突，外侧缘邻乙状窦，小脑邻乙状窦，小脑蚓部隐含于两侧蚓部隐含于两侧半球之间，小脑半球之间，小脑后下动脉迂曲穿后下动脉迂曲穿行于两侧小脑扁行于两侧小脑扁桃体和延髓之间。桃体和延髓之间。n n将小脑扁桃体向外牵将小脑扁桃体向外牵拉，即可暴露小脑延拉，即可暴露小脑延髓裂及四脑室后正中髓裂及四脑室后正中孔。小脑后下动脉沿孔。小脑后下动脉沿小脑延髓裂自下而上，小脑延髓裂自下而上，分别为蚓支和皮层支。分别为蚓支和皮层支。下髓帆覆盖于四脑室下髓帆覆盖于四脑室顶下部，其下方游离顶下部，其下方游离缘与两侧的小脑下脚缘与两侧的小脑下脚围成四脑室后正中孔，围成四脑室后正中孔，通过正中孔或切开下通过正中孔或切开下髓帆即可暴露四脑室髓帆即可暴露四脑室及底部。及底部。n n下髓帆切除可以暴露四脑室的下部，而四脑室的上部位于蚓垂的底面。外侧引起自外侧蚓窝的尖部，向外开放于颈静脉孔背侧蛛网膜下腔，内有脉络丛穿行。
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