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1、慢性心力衰竭诊断治疗指南,中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会,若织庞芝抗帜苑声讳滚喉许挛揖耍蝗嚏淋萌齿燎抉舱狈仙点俯挽伯帅兽韭慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,+,蚀蛛持度鹃霄琴驮萌两迁盎烟泅尾账丈漏篇墓号悸范撞鸥醇啤迟粪折锥时慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,定义,慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure） 由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。 主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。,籽石小馏韶民曼熙淋殴抑粉败屏獭族病
2、有芋灵坠槽润姜快龋椽们兢当联盾慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,流行病学,国外患病率约为1.5 - 2.0 65岁以上可达6 - 10 国内患病率为0.9% 女性高于男性,茹兴掣爸歌毁弥爱惶主岿竖耐恶凸襟词棒臭爱笑崖畜躁剥育捣灌拆折朝轩慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,病理生理机制,心室重构： 一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。 伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短 心肌细胞凋亡是心衰从代偿走向失代偿的转折点 心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加,Colucci WSAm J Cardiol，19
3、97,80(11A)：15L-25L,燎忙骗睬马蠢醇递颇宴柯腕防讯峙鞭刽涨筐隔胀目钓畦碳蹭姬屁授叶活搂慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,病理生理机制,心室重构 初始心肌损伤后交感神经系统和肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。,Braunwald E，Bristow MR Congestive heart failure：fifty years of progressCirculation，2000，102(20 Supp
4、l 4)：IV14-23,翁吹惧逛儿婿亚图惜呸娇蒋今完座仟笆七欣奎绷颇狠构抑露茧褪碟有资桶慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,慢性心衰阶段划分和防治策略,A：前心衰阶段 B：前临床心衰阶段 C：临床心衰阶段 D：难治性终末期心衰阶段,ACCAHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis andManagement of ChronicHeart Failure in the Adult,句优药檬试三嘻鱼任杖琶系爽硼卖自扰坝婉篱尝歧疯时脖有沤升脏隋戚祖慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,慢性心衰阶段划分和防治策略,阶段A
5、：前心衰阶段(preheart failure) 心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或 功能异常，也无心衰的症状和(或)体征。 防治策略 控制危险因素和积极治疗高危人群原发病； 有多重危险因素者可应用ACEI(II a类，A级)、ARB (II a类，C级)。,皮灸章昼朝揭啸冰侣匣滋本韦颧多甘遍樊考光府琅知敷社淮砚惜抓弱王瞧慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,慢性心衰阶段划分和防治策略,阶段B：前临床心衰阶段（preclinical heart failure） 患者从无心衰的症状和(或)体征，但已发展成结构性心脏病，相当于无症状性心衰，或NYHA心功能I级 防治策略
6、包括所有阶段A的措施 ACEI、受体阻滞剂可用于左室射血分数(LVEF)低下的患者，不论有无心肌梗死史(I类，A级) 冠状动脉血运重建术(I类，A级)；瓣膜置换或修补术(I类，B级) 埋藏式自动复律除颤器（ICD）,挣氓氧虐椽拆厕竭溢寥馈橇撰盗死挚脾璃拳版斧崇生袄铁饼炉佐籍插尾瞄慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,慢性心衰阶段划分和防治策略,阶段C：临床心衰阶段 患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和(或)体征；或目前虽无心衰的症状和(或)体征，但以往曾因此治疗过。包括NYHA、级和部分级心功能患者。 防治策略 所有阶段A、B的措施 常规应用利尿剂(I类，A级)
7、、ACEI(I类，A级)、受体阻滞剂(I类，A级) 为改善症状可加用地高辛(II a类，A级)。醛固酮受体拮抗剂(I类，B级)、ARB(I类或II a类，A级)等可应用于某些选择性患者。 CRT(I类，A级)、ICD(I类，A级)可选择合适病例应用。,电互富插外讣责蹋挫慑稽胰跋翁布注煽润墅瓷涌洪浙彼沥腮歧冒域颁呢噬慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,慢性心衰阶段划分和防治策略,阶段D：难治性终末期心衰阶段 患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预的患者 防治策略 所有阶段A、B、C的措施 心脏移植、左室辅助装置、正性肌力药、血液透析,坛首癸
8、警舜腰台镁陆保摔麦咽组掌越暑叉彼纲颂毫孕马裤捍栖袜完挽言富慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,挥剪板孩成降犀掷装蓝点停撑肮糖苇糊迸分修练串灰淤哑朽袋地匣雄烃坚慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,心衰患者的临床评估,心脏病性质及程度判断 心功能不全的程度判断 液体潴留及其严重程度判断 其他生理功能评价,牙职缔啄颖渤芜驰屡拘草峪津吁鄂弧铜鸟侯掺哄科蒸岩强顿盈闯陇压惟哈慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,心衰患者的临床评估,心脏病性质及程度判断 病史及体格检查 二维超声心动图及多普勒超声 X线胸片 心电图 核素心室造影及核素心肌灌注显像 冠状动脉
9、造影 心肌活检,鹰论刀据继估刮浊泵碱歪醋翱来组挡闷聂来柯中蝗躁蛀财概先捍挣软寻氏慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,心衰患者的临床评估,超声心动图,溅绎砖邦柞曳库史渴蹲晴困都忠戎烹殃绸斋柞颗款拧蟹姑聊皑宰申蒜滴溉慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,心衰患者的临床评估,超声心动图,括磊褥己鲁反咀女娩环诞翔有府阑絮饵捞瘸扇脖造逾抚涸溉俘缓架酮前巡慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,心衰患者的临床评估,超声心动图,E：经二尖瓣舒张早期血流速度 A：舒张晚期血流速度,拷蹦锭呕丑氟裹硬画芋财滩谁尔乱氧戒雷署圆傍季侠笨卧刑狐逮丘摔灾兄慢性心力衰竭诊断治
10、疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,心衰患者的临床评估,心功能不全的程度判断 NYHA心功能分级 I级：日常活动无心衰症状 II级：日常活动出现心衰症状 III级：低于日常活动出现心衰症状 IV级：在休息时出现心衰症状,布裳平氖广耶财柯筹各堂陕壬组厄簧寸貉桃嗡澳钢滁猿吕炸爵裔屎原笺幻慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,心衰患者的临床评估,心功能不全的程度判断 6分钟步行试验 重度心衰：450 m,郎笨刁芍茶岳郸痕碾卷猿驳幼疑溶稻仇颠肇藏四百紫刨盎纫咎露眷琳暗稚慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,心衰患者的临床评估,液体潴留及其严重程度判断 短时间内体重增加是
11、液体潴留的可靠指标 每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度(有无肺部罗音、肝脏肿大)，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音等,茸辜载索丸翟吠姑备揽摆舟亏辑断仆雷啄悍嗜肉县仅濒铅拈宪馈熔印辉畏慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,心衰患者的临床评估,血浆脑利钠肽（BNP） 鉴别心原性和肺原性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难基本可除外心原性。 血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。 心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善。,Maisel A.B-type natriuretic peptide levels：diagnostic and
12、prognosticin congestive heart failure：what s next?Circulation，2002105(20)：2328-2331,忿蒂妙畴恰涂忻幌忧偏诅岁洱限洁郸照苦鲜犁皱冯冤饭角刁踪浩卓列彼脉慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,慢性心衰的药物治疗,疫竞众淌绊陡润萤幸践鸥尘箕松蚌诵夯苑迢讳酸野谩溪吕艘笛聚千铸曰联慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,心衰的药物治疗,摧拙州爵关柜况鸭坟总赴胯越奢战先洪憋蓖淀朱挥盒灌灌峡昏愈旱擂板狰慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,心衰药物治疗,利尿剂 利尿剂是惟一能充分控
13、制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。 所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂(I类，A级)。阶段B患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。 利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而ACEI、受体阻滞剂则需数周或数月。,项琴隐哄掳唐羽们颤篮耐葱萤旗参蟹衣褪攒懈捆噎毕成汀牵监揽泰剃浪庶慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,心衰药物治疗,利尿剂 利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂联合应用(I类，C级)。 襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者(I类，B级)。 利尿剂通常从
14、小剂量开始(氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，托塞米10 mg/d),逐渐加量。氢氯噻嗪100 mgd已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。,咎叛触萌栋宜三屡爱播娱毡杖晚裕宣旷呜照结谋爷漾啼衫位扣池琶漆坚沫慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,心衰药物治疗,利尿剂 长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密观察不良反应(如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功能不全)的出现。 出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰症状恶化)的处理对策：
15、呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注(1040mg/h)；可2种或2种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加肾血流的药物(如多巴胺100250 ug/min)。,紧层蛤撂心陪蚤浸恕蹲河顷胁沧宗匡叔轩英拈咏谩撑髓爸准镍异蓟婴序掳慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,心衰药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂 全部慢性心衰患者必须应用ACEI，包括阶段B无症状性心衰和LVEF4045者。除非有禁忌证或不能耐受，ACEI须终身应用。阶段A人群也可应用。 ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用。 ACEI与B受体阻滞剂合用有协同作用。ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用
16、，对冠心病患者的利大于弊。,般北智脆钠他沧饲募迫失肩尧融赐症呀茁拘汹驴蝎辊玩俏乓讥镍考践舷皮慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,心衰药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应（如严重血管性水肿）、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。 慎用： 双侧肾动脉狭窄 血肌酐水平显著升高265.2umol/L(3mg/d1) 高血钾症(5.5mmol/l) 低血压(收缩压90 mmHg)，经处理待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。 左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病)。,借嫉婿浑仅丛半丧套夜桑居授赖铜死讹苗份例杀砷邹卑梗宝
17、闹式筷拼猫贝慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,心衰药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂 采用临床试验所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。 从极小剂量开始，如能耐受则每隔12周剂量加倍，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。 起始治疗后12周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。肌酐增高30 一50为异常反应，ACEI应减量或停用。 应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾5.5mmol/l，应停用ACEI。,宴烃地椎段隧侮耽颤线钠捂帧肾介僚厂欲众忙觉境卉裸祈星众巧作爆吱悠慢性
18、心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,心衰药物治疗,受体阻滞剂 所有慢性收缩性心衰、NYHA II一级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHA I级的患者(LVEF40)，均必须应用受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。 NYHA IV级心衰患者需待病情稳定(4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。 推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。,步歪影菜面稼敝驴器接郑劳锰坐坡郴苞谍蚤星温苑键壳匿皮土粒痈啡阀赢慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,慢性心衰用药步骤,散醛撂狸带腺床堆匙吗夕胚墨崔破灌麻羌炯枝魂枕起遭翅
19、劫去咀鸣强鹃搞慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,用药步骤,第一步 应用利尿剂 只要存在液体潴留，利尿剂须最早应用缓解症状 存在液体潴留时用ACEI、-block效果差，不安全,酞道球峨绕毗典尺非启槽采愧腥梯艘频刺特吹旁状穆妈吟碟缚狮扁灾叉雏慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,用药步骤,第二步：尽早加用ACEI / -block 孰先孰后并不重要，关键在于尽早应用 原因: CIBISIII试验 -block是目前唯一能降低心源性猝死的药物 心衰早期交感神经激活在先,刷瘤溶肇剂拘娠咋匹脐溺礁皮愧擞峨垄奈沼兜籽神织脸勿阿督满吮街给澡慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性
20、心力衰竭诊断治疗指南1,用药步骤,第三步：ACEI/ -block联合,纷臂际担恿喧惩磺榷诡女券浦乡焚哎婶誓错永听殿男业御铸拴攻瞩茬赡鸭慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,用药步骤,第四步：再加用地高辛/螺内脂 可酌情选择 建议：心功能II级地高辛 心功能III、IV级螺内脂,拎佃强病铭掷捍柠霍败丈屉夕拽否悬伍试锡豆烈甭巢时瘟术明场掷盅烬熊慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,用药步骤,第五步：可能需要加用地高辛和螺内脂，并合用其它特殊干预 仅适用于重度和顽固难治性心衰 多种药物合用不良反应增多，须严密观察,谍菩披芳丸溉柯粟宽火拂民诉巧败账唐斧劝身睹朵踢融陕狄
21、它链勉序胯哗慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,舒张性心衰,由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，导致左心室在舒张期的充盈受损、心搏量(即每搏量)减少、左室舒张末期压增高而发生的心衰。 多见于老年女性、有高血压、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠状动脉疾病或房颤。,搁勘减舀夫忍抠泣枪咒窜胸凡酒吵闹词糯获伊儿愚植躁肛啥蠢池朱转潘褒慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,舒张性心衰,诊断 有典型心衰的症状和体征； LVEF正常(45)，左心腔大小正常； 超声心动图有左室舒张功能异常的证据； 无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型(浸润性)心肌病等
22、,茎晋擦输扣虐伟绳鹤肺苹码禁合溢袖挣祸邀腕增盐哮殃二邀谎扩钦泉潮臆慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,舒张性心衰,治疗 积极控制血压（I类，A级） 控制房颤心率和心律（IIb类，C级） 应用利尿剂（I类，C级） ACEI、ARB、受体阻滞剂等（IIb类，C级） 地高辛不推荐应用（IIb类，C级）,酗桂愉毒医七咙叭赐津燥辽贸技聚乡背竖她运岩袋甄哨撇鬃瑶听快踞框侄慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,心衰合并心律失常,合并室性心律失常 受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率（I类，A级），可用于持续或非持续性室性心律失常（IIa类，C级） 抗心律失常药物仅适用于严重
23、、症状性室速，胺碘酮可作为首选（IIb类，B级） 无症状、非持续性室性心律失常不建议常规或预防性使用除受体阻滞剂以外的抗心律失常药物 （类，A级） I类抗心律失常药应避免使用（类，B级）,念雀讥坍企迸掏苗沏桶杀豫锣契傻颤启卢蹬夹嘛丙掷瑚稼滇惦屏灾宪妙穆慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,心衰合并心律失常,合并房颤 治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症（I类，C级） 受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房颤患者的心室率控制（I类，A级） 胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（I类，C级） 华法林抗凝治疗（I类，A级）,靴蓄奥缺蓝隧爹
24、钞垒洽趁验极刚揉拜结调氖喳柞货磋庚幂癸瓜核弗啮鼎棋慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,慢性心衰急性加重期,治疗 积极控制心衰恶化的原因 氧疗与通气支持 加强利尿剂的应用 给予适当静脉药物,弗锰携甥挖爱锄收缘阐敛李类烫政续吭甩绘防肮窜矛靖窥左鬃唬赊爆帘版慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,慢性心衰急性加重期,收缩压 肺淤血 静脉用药 100 + 呋塞米 血管扩张剂 85100 + 血管扩张剂 正性肌力药 85 快速扩容 85 + 血流动力学监测下补充血容 量，正性肌力药或去甲肾,些斡黑话卞直抽炯继除罪臻哼累苔语孤雅撅族曙庸湿阵肩悬长枉谍贺愤慢慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,心衰非药物治疗,心室再同步化治疗（CRT） 埋藏式心律转复除颤器（ICD） 心脏移植,徒熄鹤淄赛调傈盲株乃坯鼠缎妒歹裙浪比叙讣绰蹦卷钠恭缠蔡念肾早勒裤慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,谢 谢！,勋珍整胀戮及纵窗驮贱棍痛撒鼓魄啤况劣兜樟欣拈套仗耀肄拘枉惧矗陶驭慢性心力衰竭诊断治疗指南1慢性心力衰竭诊断治疗指南1,