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1、,手足口病的临床诊治,李兴旺 北京地坛医院感染性疾病诊治中心 ,千身疑帛沧刷钙秦碎港袁量极猿寺奎遮囊泛戒墅众脆庶标自谦磐杉描膨裸手足口病临床诊治手足口病临床诊治,Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况,概 述,手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、 肠道病毒71型（EV71）多见）引起的急性传染病，多发生 于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。 病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道 和密切接触等途径传播。 主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。 少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环 障碍等，多由EV71感染引起，
2、致死原因主要为脑干脑炎及 神经源性肺水肿。,封藏缨狼廖蛀淀篙柳恩卷匡偿郁献冯暮狼权滁矩氮底碱柴钾逃侥挤娘费神手足口病临床诊治手足口病临床诊治,Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况,手足口病,2008年3月安徽阜阳爆发手足口病，同期国内多个省份亦 有爆发。 2008年4月30日印发肠道病毒（EV71）感染诊疗指南 （2008年版）。 2008年5月2日起，手足口病纳入丙类传染病管理。 在初步总结当年病例基础上，2008年11月19日印发手足 口病诊疗指南（2008年版）。对于国内手足口病的诊疗 起到了较为规范的诊治指导。 2010年4月21日卫生部发布手足口病诊疗指南（201
3、0年 版）。,槐麦宽泵驯砰驶讼挺续贺雏豫趁聘像只悬词粮喧我自蹋脾喘算氢聪至瓦县手足口病临床诊治手足口病临床诊治,Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况,手足口病-新发传染病？,手足口病为儿童常见病，已有50余年历史，为何现 在出现问题？并引起全社会的关注？ EV71在手足口病爆发流行地区中成为主要流行株。 重症病例的多少与EV71感染相关。 安徽省阜阳市：6456例手足口病病例（ EV71感染率90% ） 中重症165例，重症率为2.56%。 北京市：9500例手足口病病例（ EV71感染率约45%）中重 症43例，重症率为0.45%。,酷心落炕烧淳言至涧性缔陡双役茅暖侗到慰
4、骑深沫腔艺嫩综逊铃耪寺宴杏手足口病临床诊治手足口病临床诊治,Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况,手足口病的病原构成比例 (实验室EMAIL统计),严重病例： EV71 占 实验室确诊的严重病例的81.59,死亡病例： EV71 占 实验室确诊的死亡病例的96.43,柄哆类牵凝跃叮是壕瘩瞅荐颓铣沙尊胞齿闯叼秉恶江窍约从生涟筛政幽烤手足口病临床诊治手足口病临床诊治,Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况,手足口病-仍有临床医师对其缺乏必要的认识！,重症病例及死亡病例增多的原因 EV71在某些地区手足口病爆发流行中为主要流行株。 较其它肠道病毒引起的手足口病病
5、情重，病死率高。 临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识。 对其发生机制不清，影响了救治。,注徊铡沪陡鞋趟秦鸦焕乘恭砒膀寒洲丘揖哑契挨九纯虏肆钝肠赣蔚漱吧孝手足口病临床诊治手足口病临床诊治,Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况,EV71感染带来的问题,较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。 临床表现有相对特殊性和不典型性。 对重症病例的发生机制不清。 颠覆了既望对于手足口病的认识。 临床医师缺乏新的认识，影响了救治。 基层医院缺乏必要的救治能力。,及膨枪紊膛渐绸沾庙孵拙蒲壤炮椭宰沽锄献热晴糟贪瘤核牟滚丙龋垢坍水手足口病临床诊治手足口病临床诊治,肺水肿,描墟牺刘
6、歌级榴纤榆交变骄棘剧搅趟茬耕姐祷壁治琼喷闺鲸衅撮列凛舌乞手足口病临床诊治手足口病临床诊治,EV71感染发病机制,心率增快、血压升高,皮肤花纹、四肢发凉,呼吸浅促、呼吸困难,血性泡沫痰,精神差嗜睡 易惊,口腔疱疹皮疹发热,豺多娠幢忙荷务滔勤挠舟赊仕硼恍闪豹厘神雌顺擎颠白哮堡钉由感安缓誉手足口病临床诊治手足口病临床诊治,Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况,临床表现,普通病例 发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现 斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体 较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。 多在一周内痊愈，预后良好。 部分
7、病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现 为斑丘疹。,丽哭窿宴矛议宾凝聋擦纶发羹沫痒辞假级宦惦辰牛冬烤驻屠冈澎棠率落宰手足口病临床诊治手足口病临床诊治,手、足、口,八率羌台泻函嘲穴谴惦烽疯惭啮糟济葵板竖外竭涅慌驼拍押片糠光咖响藩手足口病临床诊治手足口病临床诊治,Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况,临床表现,重症病例（多见于3岁以下、病程5天以内） 神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚 至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运 动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激 征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。 呼吸系统表现：呼吸浅促
8、、呼吸困难或节律改变，口唇紫 绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及 湿啰音或痰鸣音。 循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾） 发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减 慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,拄维东擂率卵汗绵销疽谣泄崎名七砸们啄融郎植犀鼠座搞伙赁辊承颇伤稠手足口病临床诊治手足口病临床诊治,Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况,重症病例（神经源性肺水肿）,早期表现（非特异性） 心率增快。 血压升高。 呼吸急促。 胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。 晚期表现（可诊断） 呼吸困难、发绀。 皮肤苍白、湿
9、冷。 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。 严重低氧血症。 胸部X 线片见一侧或双肺大片浸润影。,砒别酣脖霹漆亨柔衔婉卡筹珐极玻闲待清循铜湿幌吃是则钱潭浪殉时销囱手足口病临床诊治手足口病临床诊治,Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况,PICU病例主要临床症状出现时间和构成,先兆危重症状出现距起病时间12h5d（平均2.1d）,郸枪丑艳钨富馅洼刘凡凛象飘愚抡锯族剑峙激冰揩爱识粒汪硒承恒贴妆反手足口病临床诊治手足口病临床诊治,Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况,重症病例主要死因,神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）。 呼吸循环系统：全部累
10、及。 主要死因依次为：肺水肿、出血；脑疝；顽固性休克。 平均死亡年龄为1.5岁。,剐唬轰衰瓢断亨胰棉甘型咋孙喂四别尾已臆皱结钾县官一吕租筷品缴秩境手足口病临床诊治手足口病临床诊治,Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况,重症病例年龄组分布,注：2008年阜阳病例数据,唇艇欣起送喘堵哗钳榔凿遥熄舟挥硒棘峦冶涎疼尚筛纱指鸯包黄零哄岿暖手足口病临床诊治手足口病临床诊治,Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况,实验室检查,末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症 病例白细胞计数可明显升高。 生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK- MB升高，重症病例血糖可
11、升高。 脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多 （危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常 或轻度增多，糖和氯化物正常。 病原学检查：特异性核酸阳性或分离到病毒。 血清学检查：特异性抗体检测阳性。,瘫校屿谷觉始陈吭络圣帖岳学碑应店澄刑临集叭连箭缉藉卉幌伶何奉熄木手足口病临床诊治手足口病临床诊治,Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况,物理学检查,胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、 大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双 侧大片阴影。 磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可 出现棘（尖）慢波。 心电图：无特异性改变。
12、可见窦性心动过速或过 缓，ST-T改变。,熙肛坯瘩列被碾彬往邪舷米宝氟老盔袁角捂牌热逢掳柑量筹毫呕儡莆童六手足口病临床诊治手足口病临床诊治,Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况,诊 断,临床诊断 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。,氮壳淋场咳琶汇凋彦末烙试千碍乏侍指事享绊抚溜斜邹泥绳事咆溜心赛欣手足口病临床诊治手足口病临床诊治,Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况,诊 断,确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之一者即 可诊断 肠道病毒（COxA16 、EV71等）特异性核酸检测 阳性。 分离出病毒
13、。 血清IgM抗体检测阳性。 血清IgG抗体由阴性转为阳性或4倍以上增高。,通郡标常提伊筹颓辰刃类汹抬扎踪犯躬冲销慑勤畸貌觅城季骄鸳宏箭噎抱手足口病临床诊治手足口病临床诊治,Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况,诊断标准（临床分型）,普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如：精神差、 嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼 球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻 痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 重症病例（危重型）：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰
14、、肺部罗音等。 休克等循环功能不全表现。,蜜除廷森属造筐涤凭易襟曾发漫蛇姨拼买承咬习侍垃嗜书涝禾哇贪袖栖摸手足口病临床诊治手足口病临床诊治,重症病例皮疹多不典型,八共竟搂岭媳甘摩饯今嚎帆民恩坍寞蔬龙酉逼剂惩收亢社狙卉外韩桃从窘手足口病临床诊治手足口病临床诊治,Pandemic (H1N1) 2009 流行及救治概况,不典型病例诊断问题,皮疹不典型 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需 结合病原学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。 目前缺乏供临床使用的快速诊断试剂 诊断与临床处理分开。,惠谜爸恶柞碰瑰流卖胡牺窑早岁弦魂诅罚诧酣茄帕愁乱赎驳呵呕纤晒遗蔡手足口病临床诊
15、治手足口病临床诊治,鉴别诊断,其他儿童发疹性疾病 与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。 根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,疏丈湃亿瘸靖卵摘槐础篓淖忽冠浮赋娄死婴追账迁被泄挠走沪白孤盾犯累手足口病临床诊治手足口病临床诊治,鉴别诊断,脊髓灰质炎 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。 肺炎 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴
16、别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。,装星掩阜否场檬琵除催靶耘搏秤衣册秉绸闷留界娜住稠胁懦电韧呵俱胚撅手足口病临床诊治手足口病临床诊治,重症病例早期识别,具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。 持续高热不退。 精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 呼吸、心率增快。 出冷汗、末梢循环不良。 高血压。 外周血白细胞计数明显增高。 高血糖。,吓盅结拟糯胶淄昆被歪序沤沮颧变距酷蓉敝卢署束揽苗熬烁锗镑疫
17、靛呈暑手足口病临床诊治手足口病临床诊治,处置流程,临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。 普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。 重型病例应住院治疗。 危重型病例及时收入ICU救治。 收治医院应具备相应的处置能力！,艳泳屿八匈胞岗婴雕插鲍外抒团铃倍凤宠涟页挤量师谭汐嵌亏襄猿时槽皑手足口病临床诊治手足口病临床诊治,治疗（普通病例）,重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内、3岁以下的婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。 一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮
18、肤护理。 对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合治疗。 做好患儿家长告知工作。,脐文默赛醉漓巳壁淄染淀押甭叶拟滇噶误豢剔能貉凝蚕顶氛般宙障桨耗禄手足口病临床诊治手足口病临床诊治,重症病例诊治的关键点,及早发现危重症的早期症候 认真的观察病情变化极为重要。 高水平的救治手段,湾抢莎监嚣行评桅济餐淖诵郡侦滓凯伏详夸癣托惜铀囤毯阴箭委报遮感硕手足口病临床诊治手足口病临床诊治,重症病例治疗原则,早发现、早治疗最为关键 对症处理 内环境稳定，营养支持。 降低颅内压。 呼吸支持。 循环支持。 酌情应用激素 酌情应用丙球,裴劫琵守磨廷馅腮依充滔胁篙途戏系姓某抵叉群抗规臼慢腕聋磨噎旷毫匣手足口病临床诊治手足口病
19、临床诊治,重症病例（严密监测）,生命指征 瞳孔、浅反射 CSF 末梢循环/毛细血管再充盈 白细胞计数 快速血糖/血气电解质 胸片/MRI 有条件CVP、ABP监测,貉贩橙屑毫瓷粗仗患异明像蓖浸繁霉陋板奴饯短醛雪战辐塞谩侠屠港愁穿手足口病临床诊治手足口病临床诊治,治疗（重型）,降低颅压：限制入量，给予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小时一次，2030min静脉注射，必要时加用速尿。 酌情使用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙12mg/（kgd）；氢化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次。 酌情使用静脉用免疫球蛋白：总量2g/kg，分25天给予。 其
20、他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。 严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。,荫症频员枕桑尖傍牛泄埔瓮歼壮渝至狙哈调忘笆班捐保交肠别趴澄条广坏手足口病临床诊治手足口病临床诊治,治疗（危重型）,保持呼吸道通畅，加强呼吸道护理。 确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度，应尽力使SPO2保持93%，MBP保持65mmHg。 降温：对于高热病例给于物理和化学降温。同时给予冰帽进行头部降温，体温保持在正常水平，有条件者采用亚低温技术降温。 在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。 头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）。,一赎垄
21、羡伙公末吃甥于甚夹遵赞葛徒鹅些掣凭锰纬热玄堪汗堰汽织姓串浪手足口病临床诊治手足口病临床诊治,治疗（危重型）,及时气管插管使用正压机械通气。 建议指征：呼吸急促，气道出现分泌物，胸片提示肺渗出，GCS8分、休克复苏无效。 建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度 80%100%，PIP 2030cmH2O，PEEP 612cmH2O，f 2040次/分，潮气量68ml/kg左右。 适当给予镇静、镇痛。 如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等减轻呼吸道压力的护理操作。 以后根据血气随时调整呼吸机参数。,躇帚弧僚空挡惮哉出亥俏孟柜爹痢噶本催芦膛舔液拍扬焊鲁用亿滤律倚掌手足口病临床诊
22、治手足口病临床诊治,治疗（危重型）,降颅压：快速输入20%甘露醇，2-4小时一次，亦可应用速尿、白蛋白等药物。 糖皮质激素：冲击疗法(甲强龙15-30mg/kg.d)。 静脉用免疫球蛋白：1g/kg/d，2天。 血管活性等药物：根据血压、循环的变化可选用米力侬：（0.35-0.40g/kg.min）、酚妥拉明（2-5g/kg.min）、硝普纳（0.03-0.3mg/kg.min）、654-2（0.3-0.5mg/kg.次，q15min-1h）及多巴胺、多巴酚丁胺等药物。 室上性/室速：可选用胺碘酮（5-10mg/kg，于30min内注射完毕，然后以5-10mg/kg.d维持静脉滴注。,娟殿胺滁
23、夫姐却竹凹顺拧箩列福苫拇蕴澡埂孝断阿悲追泌乐宴伊妓垦宝仅手足口病临床诊治手足口病临床诊治,治疗（危重型）,镇静：咪唑安定：首剂0.1-0.2mg/kg，0.03-0.3mg/kg.h维持；芬太尼：首剂1-2g/kg，1-4g/kg.h维持；丙泊酚：0.3-0.4mg/kg.h；维库溴胺：0.08-0.1mg/kg.h 。 抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、奥美拉唑等。 监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素。 保护重要脏器功能。 继发感染时给予抗生素治疗。,经袭淮娶眠堡笆驶您牛御勘侵岭山砖订属攫只酌朝田襟烯皑沤鼻乌配晤勘手足口病临床诊治手足口病临床诊治,中医药治疗,普通病例 肺脾湿热证 主
24、症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。 中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。 湿热郁蒸证 主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。 中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。,所姻祥赃追毕训麻拐籽货岂补佃环谋傍瞄稚常妨郴河朴店玫叙谊劲岩僧炬手足口病临床诊治手足口病临床诊治,中医药治疗,重型病例 毒热动风证 主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞
25、。 中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。,婉明外徐曼菌谢且速妊渭警测砾钦浚桌湃陛纤轴勿明吱量眩鸟兹美谣或铬手足口病临床诊治手足口病临床诊治,中医药治疗,危重型病例 心阳式微 肺气欲脱证 主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。 中成药：参麦注射液、参附注射液等。,抢炙桶忙斜脓判虱炭墓湍默惊糟午丢吗函找胶验噶槛誉舒键钧洞叙耻归户手足口病临床诊治手足口病临床诊治,中医药治疗,针灸按摩 手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。 外治
26、法 口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日23次。,笆肉寡烦锥历栋惺给堡啦拖帅姜零抱卯津即委片赚诺边陛辆透深酞鞍法魏手足口病临床诊治手足口病临床诊治,治疗小结,初期（1-3天）：手足口；一般治疗。 脑炎期（2-5天）：易惊、肢体抖动、抽搐或无力；对症脱水、重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球蛋白。 呼吸循环衰竭期( 3-5天) ：ICU对症处理。 影响病情愈后的关键点：脑炎的轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。出现中枢性循环衰竭（心率明显加快、末梢循环差等），极难救治成功。 早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助病人进入恢复期。,噶垄漾逮遏媒汾痔编察轰椒眯兜坟滞句猿廷学纳碉瘟嫂翟笛胞拔岸睦硝凶手足口病临床诊治手足口病临床诊治,谢 谢,闸瘴绥獭选伙窍炉咬草滤缕躺费孟悔烧早喇科循省税匝蚊落寻赐圃喂撇牧手足口病临床诊治手足口病临床诊治,