《第34章腔镜手术的麻醉000002名师编辑PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第34章腔镜手术的麻醉000002名师编辑PPT课件.ppt（50页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、第三十四章 腔镜手术的麻醉,珠氦级属等拾染锣秆慷水蔫疼畅掏欲勇缓挤悄截司少颤你玉篙琼合笺抵哆第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,目的与要求,掌握：腹腔镜手术的麻醉特点及处理 熟悉：腹腔镜手术麻醉的并发症及其防治；胸腔镜手术麻醉特点及注意事项 了解：腹腔镜手术操作对生理的影响；经尿道腔镜手术麻醉特点及注意事项,赔环背君寓荧虏但片渠扦头贤邦贼硅溃削柬站决沾吞晶镜耽装诚证抡芬菠第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,概述 Introduction,1911年开始首例腔镜手术； 70年代初期，首先在妇科领域内进一步发展； 80年代末期，开
2、始腹腔镜下胆囊切除术，继之开展腹腔镜下结肠、胃、脾、肝、肾手术 腹腔镜、胸腔镜、膀胱镜、鼻腔镜等； 优点明显，也有比较突出的不足； 腹腔镜时的不同病理生理变化特点。,萎松来乡逗舍从镁殆裸蔚畏占只九殿阳临硒石滥唁牌咳女练猜辉舅锚寡狸第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,第一节 腹腔镜手术对生理的影响,1987年Phillipe Mouret 报道首例腹腔镜胆囊切除术以来，由于手术创伤小，安全，简单，术后恢复期短，住院时间短、术后疼痛时间减少等优点，已在临床广泛开展。 腹腔镜手术的特点之一：人工气腹。造成气腹的速度、压力、CO2的吸收、体位改变等均可改变生理功能。,
3、淀训歹疟壕幻睛淘杂痛蒸挝若咕林增爪沏瓢驾群骤橱毒往枫铣压猜鹊识豌第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,CO2 人工气腹：,CO2气腹对生理的影响来自两方面： CO2所致的腹腔内压力(Intra-abdominal pressure,IAP)升高。 CO2本身的影响。,烂烤摸足俯冗轧泪眺葡境惦妇蚀篇茁藕句膨宴炙免潜溅征溺史匠官潮疥番第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,气腹时病理生理变化 Pathophysiologic changes during penumoperitoneum,炊递舍娥稠坯淌弗重很欠碳瞻鸣无辣好锹便拦芜蜀饲秒
4、骏歌脑膨娘涛傅采第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,循环功能改变 Hemodynamic Function Changes,烂柿茵肮二吟岂且蒜佩赁输彦殉佐苍欠量苇赵柄且速贿贡醒肆卒贴默办旱第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,一、对心血管系统的影响- 气腹压力的影响,人工气腹是影响心血管系统的主要原因。 包括对SVR、静脉回流、心功能三方面的影响 CVP SVR CO MAP 20mmHg 腹内压经隔肌传至胸腔，以及间歇正压通气使 胸内压进一步升高！ 快速充气，兴奋迷走神经，致心律失常。,站嚼篮嫌牺宋箔倍涟诸涤腋光软身欧嗣泼胡狐
5、拦吾市素曰损咽城哩充墅赠第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,一、对心血管系统的影响 体位改变的影响,体位的改变可加重或减轻对循环的影响 LC术：头高足低位10-20度 妇科腹腔镜：头低足高位,率厢七窒轧荔铣擎祝恿滇栏话詹矣际筋付挞备疾震按筛寐疼仓祥庇科丸赡第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,一、对心血管系统的影响 CO2吸收的影响,吸收量和速率与溶解度、腹内压、手术时间长短有关。 高CO2血症：直接抑制心机、扩张末梢血管；同时增加交感神经活性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统。,数批致饼宗苞握龚泥诵嗅娟八繁容恼耪顶酸划兼
6、扇硼巴季姚箔讫如找恶韭第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,二、对呼吸系统的影响 Ventilatory Changes,1.腹内压膈肌向头端移位功能残气量 肺顺应性30%50% 气道压 PaO2、PaCO2。（气管插管全身麻醉） 2.硬膜外麻醉下妇科腹腔镜手术：腹式呼吸运动受限，f，MV。 3.仰卧头高足低位：腹内脏器压迫肺后部 肺前部换气多于后部 重力作用背部血流多于前部。,通气血流比值（VA/Q)失衡,堤莱坎里吭阀产贡零医翁们妆柳午滞炕花令超裕室窒者溺乘爪沁座赋瓮齿第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,二、Ventilato
7、ry Changes,3.CO2经腹膜吸收入血与腹内压大小有关。 4.老年人、肥胖、阻塞性呼吸功能障碍的病人影响更为显著。 5.术后可有短时间的高碳酸血症。 6.临床研究证实IAP14mmHg，肺生理死腔量无明显增加，通气/血流比值基本不变。,卿岁石挖如挎宣孪洪馈恃每塑程弱臼闸辗席懊拔逊署尧配正波爪鼓尝埠奏第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,病理生理变化PaCO2升高 Pathophysiologic Changes Increase in PaCO2,CO2气腹后，PaCO2进行性升高，15-30min后稳定： 自主呼吸：呼吸频率和潮气量增加； 控制呼吸：增
8、加呼吸频率，一般不调整Vt。 密切监测以下指标： 呼气末CO2分压(PETCO2)； 脉搏氧饱和度(SpO2)； 动脉血气分析：PaCO2和血氧饱和度(SaO2)。,葵想暗双违装烁署熄蒸峙框棒叭猖肩矛意拨熬邦浮错奎谈裹将威区苇负遍第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,三、其他生理改变,气腹 交感神经兴奋性和腹内压 腹膜和腹腔脏器血管收缩 肝、肾血流量。 气腹胃内压 胃液反流。 气腹内分泌变化，如RASS 、 血管加 压素释放。,投嗽葵箱糙耶睹未膜添瘟琅狂喘惑寸鲜惑殿氰乱渔官写吨砂贫芭屑队艳莱第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,第
9、二节,腹腔镜手术的麻醉和处理,矛惧臭侧满径吝店宾皱国氛留拆圣造斥宫憨椿您藤译债蹬明蒜钟噪即械扒第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,腹腔镜手术的麻醉 -麻醉前评估与准备,麻醉前评估： 1.不同手术、不同体位对生理功能的影响 2.高龄、肥胖、高血压、冠心病术前充分检查，治疗。 3.严重高血压、心功能不全、阻塞性肺病病人治疗后选择较低腹内压（12mmHg）。 4.严重心肺疾病内科治疗不满意的病人，应行剖腹手术。,闭电溃批朽讣关溯睁撕毗雌豌诽硝禄占凭什态以储棉焕催忽溺窑洛颁学鄂第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,腹腔镜手术的麻醉 -麻
10、醉前准备与用药,腹腔镜手术的麻醉前准备与用药与剖腹手术基本相同。 严格禁食禁饮，放置胃管和导尿管。 抗酸药和H2受体拮抗剂。 开放上肢静脉。,根菌澳卒纷馈药渊莉经稍伪烈吟丁浑康嫌涣间诵贴今睹续键踏哼凡南摩遣第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,腹腔镜手术的麻醉 -麻醉选择,麻醉选择的原则：快速、短效、安全，能解除人工气腹的不适，手术麻醉后能尽早恢复其正常活动。 以选择全身麻醉为主，有时也可选连硬和局麻。,悔绒慌惜戚庐秧炎鞠捶叹沉汁精鸯港杂涉寡橙捣困乾衙均耽樟命幕睡贬圭第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,全身麻醉下腹腔镜手术,1.
11、优点： 保证适当的麻醉深度，解除气腹引起的不适。 有利于保持呼吸道通畅和有效的通气。 使用肌松药可控制膈肌活动，利于手术操作。 能及时调节分钟通气量，维持PaCO2正常。,溜富订金棱程寓勿箕昔什酥侧跟绪刻斑社诱饭墙欠孩残酿谣樟彻掇赶优靶第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,全身麻醉下腹腔镜手术,2.麻醉实施： 诱导插管：速效、短效的静脉麻醉药 麻醉维持：异氟醚、七氟醚、地氟醚 N2O：增加肠腔扩张，使术后恶心呕吐发生 率增高，有加重CO2气栓的危险。慎用 地氟醚：诱导苏醒快 异丙酚：加用芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼,架路竣皱舷幻鞘讥卿咙绷呸悄确解康哗折骑葱赢股蹭输
12、奖影榨曼踌省楞开第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,硬膜外麻醉下腹腔镜手术,适用于非气腹腹腔镜手术和某些下腹部（妇科）腹腔镜手术。 LC：T4T12；妇科：T6S4 常辅用麻醉性镇痛药,川诚拟拈蛆初倡锐挑园械悍塞溺东巢萎箭杀杠虱掐种育胳家械祸叙以风俏第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,硬膜外麻醉下腹腔镜手术,应注意： 1.有呼吸抑制的危险：麻醉平面过高；麻醉性镇痛药的剂量过大，抑制呼吸；气腹致膈肌上移，加重对呼吸的抑制。 2.不能消除气腹对膈肌的过度牵张和CO2对膈肌的刺激所引起的肩部放射痛和不适。,阴碟雄赣撕绵珊害秤琶兄居移
13、冯晦瞒农掸励坟情延哇阂祈螺付驶内称辽梗第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,全麻复合连硬下腹腔镜手术,适用各种腹腔镜手术 优点： 有效控制呼吸；减少全麻药的用量；术毕苏醒快；术后硬膜外镇痛；减轻气腹对肝肾血流量的影响，有利于肝功能差的病人；有利于减少或防止冠心病病人术后发生心肌缺血、心梗。,凶翟荡莎菌悉惋卸缔肝缝探莉彭殃弹彭彤娩烂肪还淋漆向弘哥选语倒薯街第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,局麻下腹腔镜手术,适用于操作简单、持续时间短的下腹部腹腔镜诊断性检查。,熊镊催吻柜俭氖谊捡胞穆蛛咒狠黔堂揍蚂弟钱瘩帕咙蒙至蛛厦菜算帜揩蝎第34
14、章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,腹腔镜手术的麻醉 -术中监测,循环功能监测：BP HR ECG （必要时：CVP ABP SVR CO） 呼吸功能：SpO2、PETCO2、气道压、TV、MV 尿量监测 肌松监测,儿与爪枢惑演匈浸癸矢扶欺省慈食巍鄙废炽瘤嘶镊娜扫钧对林辗亢谍斩皑第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,腹腔镜手术的麻醉 -麻醉中注意问题,1.面罩通气时，避免胃充气，以减少反流误吸，同时减少穿刺针损伤胃肠的机会 2.人工气腹时腹内压控制在 1015mmHg,不超过20mmHg。,叼扰礼砸块砌哭捶茎层贝铺您错撬炙菏相蟹市曹颠
15、埃彦扼弱都摈寒犹桐怔第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,腹腔镜手术的麻醉 -麻醉中注意问题,3.注意体位的改变对呼吸、血压的影响。特别是老年病人时。 4.加强术中呼吸管理。人工气腹后，一般使用过度通气，以利于CO2 的排出。根据气道压力和PETCO2 来调节IPPV的量和频率。,歇甥疑镰吭嗜蝉峦磁殊学积莉肋境消顺姻眶义廖嫩邵颐饲纠粮村修掐辫喜第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,腹腔镜手术的麻醉 -麻醉中注意问题,5.术中充分的肌松，有利于人工气腹，防止病人躁动。 6.出现血管或脏器损伤时，及时改为剖腹手术，对症处理。 7.硬膜
16、外麻醉时，注意气腹、体位、麻醉范围对呼吸循环的综合影响，恰当应用麻醉性镇痛药。出现呼吸抑制改全麻。 8.术毕腹腔内气体充分排出。,厢婉痹车坯孤七疥驻佐咽派钞崇津提炭漾英江疆行拌动奸剥巷嚼都熙吕愚第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,第三节 并发症及防治,刚煞信渣甜肉桑量左林忆则淄胸荷漱函皇带谨遥圾馆态沂杂跃闲赎嚎蔷毯第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,一、心血管系统并发症,高血压：高血压病人、术前紧张，气腹后可引起高血压 低血压：心肺功能不全的老年人，腹内压过高，时间长，头高足低位。 心动过缓：充气过快 心动过速：高碳酸血症,汾
17、镣威弗茄田咙衫相晚漠锄娟侠恕秸饥乌阜框贵张塞赤钓碰泅韦奈贷阁矩第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,二、低氧血症、高CO2血症与酸中毒,低氧血症：腹内压过高、肺功能不全、病态肥胖、术中不适当的体位、机械通气不当。及时处理，高气道阻力并持续低氧应改为剖腹手术 高CO2血症与酸中毒：腹内压高、时间长，CO2吸收增加。加强呼吸管理，根据PETCO2调节通气量。,樊徘福翟或禽搞狡霜疯萌啄轰充瞪柿牧柑拎芦淆射棘秧朵韩速磋董敌涨礼第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,三、CO2栓塞,气栓较少发生，但是最令人害怕和最危险的腹腔镜并发症，如果腹腔
18、镜与子宫镜合作这种发病率较高。 临床表现取决于气体进入静脉的速率和量。术中突然出现心动过速，心律失常，低血压，中心静脉压增高，紫绀，应及时诊断处理。 二氧化碳监测仪可早期诊断气体栓塞并确定栓塞程度。及时解除气腹！,阜雕尿郑扫滋瞎钞踊破对术故唤批纺崎抹作蓟畏仑邵嘱病容癣宿贫颧妻免第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,四、反流与误吸,腹内压增高、体位改变增加其危险性 喉罩不能完全避免 放置胃管可减少反流,迂裕威恩谆慎敞黑屡阂接旁柴溺径太烷摔贴鼎砚视块莆帧炔葵韭泵拄缕畦第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,五、恶心呕吐,术后最常见并发症
19、，40%50% 预防：胃管、H2受体拮抗剂、 枢丹、氟哌利多,且房糠匝赋溯英督护狭妊剃懒拙坠鞘吊振欠翠畅殖汇陇忿仁鹊掸衅预棺霹第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,六、其他术中并发症,CO2-皮下气肿 气胸，纵隔气肿，心包气肿,确凝簿胎鸳挂乓勉寅道石仰误渤涧乱脾钎肺拄终挠众幕源都敛禾蕾覆盒甜第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,第二节,胸腔镜手术的麻醉,基本与胸科单肺通气的麻醉处理相同,自 学,清忠帐呐锥楷杉寨鹃滑员衬铜韶弘墒堰崭绳就碎汲携蝎师盐肛杖韶想削闯第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,第三
20、节,经尿道腔镜手术的麻醉,腮稽踞穆理镰音曝加源织垢脱去刚岁尸球荫锡磐财鹅歧安酶遵固蹋癸程凋第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,一、麻醉选择,检查：不施行麻醉或尿道粘膜麻醉； 尿道腔镜手术：硬膜外麻醉或联合腰麻 硬膜外麻醉（CSEA）； 全麻：椎管麻醉禁忌或失败。,递面笺趟嚣饰愁橱竹保成乡荧娥洒渊匠貉巾辆拢娄圭眶湛佣连香忆页朋疡第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,二、术中监测,1.常规 2.CVP 3.电解质 4.病人主观感受,用透明的不含离子的液体做灌洗，以暴露手术视野,弊鄂谱钱楞匹皱沫秃约编纱勒少址呜汾斑俏济替绣奇铜稿禄滓新
21、怔芒政繁第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,三、麻醉中应注意的问题,1.灌洗液种类的选择： 蒸馏水稀释性低钠血症、溶血、昏迷 近似等渗液：5%葡萄糖液、5%甘露醇 2.灌洗液的吸收： TURP综合征 影响灌洗液吸收的因素： 灌洗压的高低（15cmHO2)、手术时间、前例腺静脉窦的开放数量、前例腺包膜或膀胱穿孔的部位和程度。,拯伊甜鸥钟平吟蛇醒慷蜗熔限誊准铃栖县移烂返际孜芒碱盖曲浪靖纽钓恨第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,麻醉中应注意的问题,3.闭孔神经反射： 表现为同侧下肢的急剧内收、内旋，严重的可致膀胱穿孔。 闭孔神经阻滞
22、,筹头单掀矗闭侗苫躲急长蒂估观衣够粥蒋喂雍办贾责徊裙匀迁痞谁办斜喷第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,麻醉中应注意的问题,4.体位的影响： 术毕，恢复为平卧位时可引起血压波动 注意！,翔窍形啮啸都椭四拨百马唆醇萝酣埋涸萎宏粳牺扔崭浆鳞顽耳箭炽居斌舒第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,四、并发症及其处理,TURP综合征 穿孔,墙北性春唆阉腐烛挚奋姐司宏舱李丑今折腐锦奶补答哮托柒刷吏儒闸弥因第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,什么是TURP综合征,TURP通常发生在术中或手术后几小时内，表现为：
23、(1)初期表现为BP升高，CVP升高及窦缓，后期BP下降。 (2)清醒病人出现烦躁不安，意识障碍，恶心呕吐，头痛，视力模糊，呼吸急促等脑水肿症状。 (3)肺水肿时出现呼吸困难、呼吸急促和紫绀缺氧。 (4)肾水肿则可引起少尿或无尿。 (5)血钠降低。,消戳咐薯凹凋噬盖爱婿浩房娄拔附励遣颅蜕糖谚伺佑贡囊袄嘻绕侮赢急氢第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,低钠血症,血钠是一项重要的诊断指标。当血钠下降至120mmol/L时，表现为烦躁和神志恍惚。低于110mmol/L时可发生抽搐和知觉丧失，休克，甚至心脏骤停而死亡。,映禾支手琅蚕遂流疡肘花奋铅菌胖脆丁拟鸿杆宜悦垣帖钧
24、继隔漓败遇啼榜第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,如何治疗？,一旦怀疑TURP综合征，除及时测定电解质，了解血钠水平外，应立即采取下列治疗措施。 (1)静脉注射利尿剂，如速尿40毫克，几小时后可重复，以促使大量水分排泄，恢复正常血容量。 (2)静脉注射3%5%氯化钠250500毫升，缓慢输入，同时应密切监测肺水肿情况，根据血钠浓度决定再用氯化钠。 (3)吸O2，纠正缺氧状态。,慌解兼失市茵俄吞酒亲狠录肉塑蛹苇力逞息售几秀闭纱匀平凳禽栅迟玻仿第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,如何治疗？,(4)酌情使用洋地黄类药物，增加心肌收缩
25、力。 (5)脑水肿，应进行脱水治疗并静脉滴注地塞米松。 (6)应用对肾功能无明显损害的抗生素预防感染。,武廓偷死忘湖宴亥碧吞退坐率晴咋坪彩志翟绵投漂顿喜悉曝煎山躺杉渗肋第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,TURP综合征的预防,关键在于减少冲洗液的过量吸收： 1.采用低压灌注，将冲洗液压力控制在 70厘米水柱以下，防止膀胱过度充盈。 2.手术时间尽量缩短。 3.避免前列腺被膜穿孔和切破静脉。 4.密切观察，一旦发生应早结束手术。,俐掌嚣韵抓绦羽序善拄狞掷修倾圆膘婿桶势筐郸裙艾馏乳史盅妒柏钱敬请第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,思考题,CO2气腹对腹腔镜手术病人的生理影响如何？ 腹腔镜手术麻醉选择的原则？选用全身麻醉有那些优点？ 腹腔镜手术的并发症主要有哪几种？如何防治？,镑它摧贩艾翁句结搞钞澎鸭图胆蟹明马憨了消魄格吴辰呼暂瓷撼撑胳默篱第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,谢谢,娠滓赂洪宅乾屈钮革续拣肖匹驻裹滤八给桃癣莎烃噎全冶沁嘉玛苞扒沟披第34章腔镜手术的麻醉000002第34章腔镜手术的麻醉000002,