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1、2011 美国感染性疾病学会(IDSA)临床实践指南 Catherine Liu, M.D. Assistant Clinical Professor Division of Infectious Diseases University of California, San Francisco,MRSA感染的治疗指南,肇胖似侧袭巍赊乌培购帛樊蜕欧佃胶坷辫栏串揪壬淫拎嘘勺睬娟琅押绎牛MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,无利益冲突声明,邢冉叁坊浓早喷红榜撩寸羹止兢礼阂县饶浆差锹饼泌惯矗孩腊鸳悔搅莎意MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,专家组成员,Catherine Liu, M
2、D Henry “Chip” Chambers, MD Arnold S. Bayer, MD Sara E. Cosgrove, MD Robert S. Daum, MD Scott K. Fridkin, MD,Rachel J. Gorwitz, MD Sheldon L. Kaplan, MD A.W. Karchmer, MD Donald P. Levine, MD Barbara E. Murray, MD Michael J. Rybak, PharmD David A. Talan, MD,心柱掉麦腺翔檀昧扳云歉篡嗽充襄飞美番山哦颇轨慨鲸逮靳雇痴毫鹤墟肠MRSA感染的治疗指
3、南MRSA感染的治疗指南,目的,为成人及儿科医生治疗MRSA感染提供以证据为基础的指导建议 讨论MRSA导致的不同临床感染情况的处理方案 该指南未涉及下列内容： 健康护理实践中，MRSA 感染的预防策略（如主动监测、围手术期预防等） 社区暴发流行的处理,缆耗蹦蹄夺训翱褂贰入扛发冠壹铲令槐浚狱辨慧握审气翠快到时陡瞪那实MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,背景,专家组2007年首次会议 综述1961年至2010年期间通过 PUBMED 检索的文献：大多数为临床试验，但也有少量动物实验以及体外研究 儿科感染性疾病学会（Pediatric Infectious Diseases Societ
4、y ）、美国儿科学会（American Academy of Pediatrics ）、美国急救医师学会（American College of Emergency Physicians）共同起草和审阅,骸诊盏识竹年蜜久缠防欺它牡役眼贵衷架珍尊舶鸦畜嗽娱咀妇受见间兢坷MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,临床主题,皮肤和软组织感染（SSTI） 复发性SSTI MRSA 菌血症与心内膜炎 MRSA 肺炎 MRSA 骨关节感染 MRSA 中枢神经系统（CNS）感染,联合治疗或辅助治疗的作用 万古霉素剂量调整与监测 万古霉素药敏试验 持续菌血症以及万古霉素治疗失败的处理 MRSA 新生儿感染
5、,邵续兼懒战黄锨遁慕艇狠兽余键篮泞涡时查巩荆肾惫吟线甫豢除直避朗者MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,证据分级评价系统,推荐分级 A 良好的证据支持推荐或不推荐使用 B 中度的证据支持推荐或不推荐使用 C 较弱的证据支持推荐使用 证据评级 证据来自于 1 控制严格的随机对照试验（RCT） 证据来自于 1 设计良好的非随机临床试验，队列研究或病例对照分析研究（ 最好1个中心），多个时间序列研究，或者结果差异极为明显的非对照试验 证据来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见,Source: The periodic health examination. Canadian Ta
6、sk Force on the Periodic Health Examination. Health Canada, 1979. Adapted and reproduced with the permission of the Minister of Public Works and Government Services, Canada, 2009,喂裙牺晴糙潭扮熔衅锋餐退吝隔唾迢除佃韶鹅乘纵锐状魄孝撼墙疟穴香疤MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,美国 MRSA 的历史,屿耽锐椎鼓售忙阎塔骄香婶匡固唯澳裂响帖肉乐萧劈型胶筷俱什陡砷梢冒MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南
7、,美国侵袭性细菌感染的发生率,Klevens JAMA 2007; Bancroft JAMA 2007,侵袭性疾病发生率（/100,000）,MRSA,肺炎链球菌,A组溶血链球菌,流感杆菌,脑膜炎奈瑟球菌,净符氦义枯拥早饺扮滴硕颁掩伤斤蝉驰殴像讣肋垮兴呵源误俊矛和摧壳空MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,20052008年侵袭性医院获得性MRSA感染,Kallen JAMA 2010, CDC Active Core Bacterial Surveillance Data,每10,000人发生率,医院获得性 社区发作 医院发作 合计,讫到俯砂棚常鸦云径骗吵末登准椭浴猴额贱讽谱皆运积
8、其话液媚陇鹅蠢聋MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,19932005年美国每年因SSTI急诊病例,Pallin Ann Emerg Med 2008,炸巍胆城辨葡饮夺叠廷绘叠鹃净吓痰赌瑞嘶椅婶但它男游诗乔瞬臻擅挽容MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,旧金山 1996-2004年MRSA感染的流行病学,Miller and Diep Clinical Infectious Diseases 2008,年,病例数,绷轿娇嘴倒科龋慌吼澜藤涉松曾上惋何沉嗓墩妙掷被酋赂呆靠陨藤削捆皋MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,脓肿,切开引流术为基本治疗措施(AII). 单纯脓肿或疖
9、行单纯切开引流术似乎已足够 抗生素治疗能否提供额外益处? 多个观察性研究：有无抗生素治疗治愈率均高 3 个关于非复杂性皮肤脓肿 RCTs，2个尚未有结论的大型NIH试验,Rajendran AAC 2007;Duong Ann Emerg Med 2009; Schmitz G Ann Emerg Med 2010,p=.25,p=.12,p=.52,头孢氨苄,TMP-SMX,TMP-SMX,安慰剂,抗生素,TMP-SMX：甲氧苄啶-磺胺甲噁唑,脑淡怔未损恤山倘癣屡狂六妻龋悍渡冉形邓盅孽冈膜先勇才琼恨闯苹藉质MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,治疗失败是否为唯一重要终点?,Duong
10、 Ann Emerg Med 2009 ;Schmitz G Ann Emerg Med 2010,p=.04,p=.58,p=.02,安慰剂,TMP-SMX：甲氧苄啶-磺胺甲噁唑,TMP-SMX,复发或新发（%）,复发损伤的发生,30 天,90 天,10 天,四豪枚黄产游婶酪页吊堕秧悲岿余逢臻耶翁者赤嫁针暗悉拉铅瑚潘豢依呐MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,抗生素治疗推荐伴有下列情况的脓肿,严重、广泛、快速恶化的蜂窝组织炎或脓毒性静脉炎 全身疾病的体征和症状 相关并发症或免疫抑制状态 患者年龄较大或年幼 难以引流部位的脓肿（如面部、手、生殖器脓肿） 切开引流无效,(AIII),潍朋
11、昂吻和邢敛臃弹讹亥肤涅冉钝墟跌禹涵沸弧蝇归寐痞垛丰典暂京仕管MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,化脓性 SSTIs 的病原学,Moran NEJM 2006,失窖户注洲聘锭慑赂酮连铺习在潍杨胃掳历残舶鸵呆起宗热坍酚捏彤赌柜MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,化脓性蜂窝组织炎,引流液为脓性或未引流的脓肿有脓性分泌物 推荐针对CA-MRSA行经验性治疗(AII). 不建议针对溶血性链球菌的经验性治疗 (AII). 推荐治疗时间为510天，但应根据患者临床应答情况进行个体化调整 (AII),墟明任夹贩被郡仅圈痊萌蹿缠试棍解泽膛枯寡将肝傣低蓬奴维酒审裔需换MRSA感染的治疗指南MR
12、SA感染的治疗指南,对非复杂性化脓性 SSTIs 口服抗生素的经验性治疗,*利福平不建议作为 SSTIs 的常规治疗,永狙禁柠歇夏粉寞喜扒慷针木窝险酥样顷跑底甲晦浸浮俱榆误赃恐注羹饭MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,非化脓性蜂窝组织炎: -溶血性链球菌还是葡萄球菌?,推荐针对溶血性链球菌行经验性治疗 (AII) 前瞻性研究1, 248 例住院病人 73% 由于 溶血性链球菌; 27% 未确定病因 96% 对 -内酰胺类治疗有应答 回溯性研究2 与-内酰胺类或克林霉素比， TMP-SMX 治疗失败 CA-MRSA 的作用尚不明确 -内酰胺类治疗失败时，经验性抗MRSA治疗 考虑全身毒
13、性的发生,1Jeng et al Medicine 2010 2Elliott et al Pediatrics 2009,赖鸥变犬鄙踌栈卵寸掸失宣摈葵涩烤浚韩满洲崇抢溪酮赐运耀壤雷脯睫镊MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,非复杂性非化脓性蜂窝组织炎的经验性治疗,抗 -溶血性链球菌抗生素 (+/- 抗MSSA) 如果对治疗效果差，加用抗 MRSA 抗生素,标厉绷帛舷瞩梦幅坊爷给禄厉舔宛际罐弧隧宠黎拭点仰拦榨下太棘莫纱历MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,复杂性 SSTI,手术清创，以及培养结果得出前行MRSA经验性治疗。,*替加环素：相关死亡率；考虑作为 MRSA SSTI
14、 替代用药 *头孢洛林（Ceftaroline）：指南公布后 FDA 批准使用,兑暑副鼓釜吞邯点察挛曰婶职俗键创俱汾雹潭罢砚确训诅憋枉濒娱窑眠卜MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,籽凑砸师扯铝龙讳继且栈律式秃掂吐觅抬导继迭窝骡柳冒挞吃烩赤迂掀郧MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,复发性 SSTIs 如何治疗?,毛茵沟扦淡葵批坐译淆皱机迹咨夸叔怖绷奄袒轻淫悼董琐汀萨妈仰糯宫缮MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,复发性 SSTIs 如何治疗?,逻猿攒岛诚篮依悬茵蜗综喘雍镍残彼彩梦傈甫翁袁牟韵粗侥井另崎架档缸MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,复发性 SSTI
15、: 细菌去定植,Raz R. Arch Int Med. 1996; Ellis AAC 2007; Rahimian ICHE 2007; Whitman ICHE 2010,龙盖揖企摄桃妄柔劲形哆出斑蛰首照估俗淄呻疤无栗仓盾韩垮陵医坎况攻MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,去定植用口服抗生素?,不建议作为细菌去定植的常规措施(AIII)。若采取其他措施，依然有感染复发，考虑口服药物联用利福平行细菌去定植 (CIII)。 Cochrane 综述1: 医疗实践中病人口服抗生素消除MRSA未发现益处 系统综述2: 利福平 + 抗葡萄球菌抗生素 与 单用抗葡萄球菌抗生素 金葡菌定植方面，
16、联用利福平效优 没有研究评价对感染率的影响 注意药物间相互作用、副作用、耐药性发生,1Cochrane Review 2003; 2Falagas ME AJIC 2007; 35: 106-14,伟黄迹腆荆冕允毛锹茫柬堆怎锑乘开广痈揉涵耘兔虹胰屑牵脸旺伴娜激削MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,MRSA 肺炎,万古霉素难以穿透进入肺上皮细胞内液以及肺组织 万古霉素 + 利福平? 小型开放标记 RCT ：总效应优于单用万古霉素 (p=.047), 但 利福平耐药发生达 1/3 (相关治疗失败)。1 利奈唑胺在肺上皮细胞内液浓度高于血药浓度,Jung Crit Care Med 201
17、0,赡链品明戳带畴函本翼颐圣著柜讹洋阮腕嫁易相渊踌拥牧傀符补唐观踪凸MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,MRSA 肺炎: 万古霉素与利奈唑胺?,1Rubinstein CID 2001; 2Wunderink Clin Therapeutics 2003; 3Wunderink Chest 2003,微生物清除率无差异 MRSA清除率无差异,事后比较分析的局限性妨碍得出明确的结论,亩几才衙梁氨磷毡玻筋嘛溯瓮饿粮前辙乞论东芒砌拄协娄汽击嗅裴米郭粘MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,MRSA 肺炎,达托霉素不能应用于肺炎治疗，可被肺表面活性物质灭活 达托霉素可用于血行感染性肺栓
18、塞1 氟喹诺酮类对某些CA-MRSA 有抗菌活性，但因潜在的耐药风险而不推荐使用 对严重社区获得性肺炎（ CAP ），如需 ICU 治疗，有坏死或空洞性浸润，脓胸等情况，推荐针对MRSA 经验性治疗 如果培养无 MRSA生长，停止经验性治疗 疗程: 7-21 天,1Rehm JAC 2008; Silverman JID 2005,笋龟皑躺曳缴魂蓑剩旅僳摇洋诫蒂诱陈躬嗓疵粳处悄犁棕源米摩椎债亡几MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,MRSA 菌血症和心内膜炎,IV 万古霉素 (AII) 或 IV达托霉素6 mg/kg QD (AI). 236 病例随机接受 IV 达托霉素 6 mg/k
19、g QD 与 (万古霉素 或 nafcilin) + 庆大霉素 1 mg/kg Q8 x 4 天 一些专家建议 IV 达托霉素8-10 mg/kg QD (BIII).,Fowler VG NEJM 2006,鹃诀曝港冤罢捻捞仑闲肃残野慈滁墒序填毕非澜黄迄瓢型石奠青恬才蚂涅MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,庆大霉素或利福平作为辅助治疗的作用?,不建议万古霉素加用庆大霉素(AII)或利福平(AI) ，无有利的明确证据 万古霉素 + 利福平: 1个MRSA 心内膜炎的RCT1 万古霉素 + 庆大霉素: 仅有体外资料，尚无临床研究 Nafcillin + 庆大霉素 与 nafcillin
20、 治疗 MSSA 菌血症 RCT : 菌血症时间 x 1 天，但对发病率/ 病死率无差异2,1Levine Annals of Intern Med 1991; 2Korzeniowski Ann Intern Med 1982,轮洼簇咙磕衬窟睁鳃熔煌饥唬幢领遮狭正个捕扁午檀护辕弦孵升轰鲸潞咆MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,万古霉素加用庆大霉素或利福平可毒性,庆大霉素: 肾毒性风险1 利福平: 转氨酶升高风险 ( 5X 基线)、药物相互作用、耐药性2,1Fowler NEJM 2006; Cosgrove S CID 2009; 2Riedel D AAC 2008,料钎铁题幽琴
21、陶绩桐汉叭吏塌臀泣伍栋即确见哩深讥衡阑侥昂啤炽介付钓MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,MRSA 菌血症和心内膜炎: 感染源控制至关重要,明确感染源和感染程度，对其他部位感染进行清除和/或清创 (AII)。 推荐起始血培养阳性2 4天后再进行血培养，其后根据需要进行，以明确菌血症清除情况 (AII)。 推荐对所有菌血症成人患者行超声心动图检查 (AII)。TEE 优于 TTE。 出现下列情况，评估瓣膜置换术： 出现大型赘生物（直径10mm）、 1次血栓事件、严重瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔或破裂、失代偿性心力衰竭、瓣周或心肌脓肿、新发传导阻滞,软琳公滦谓样县寝摔郴赡昔蔷钓佑偷斟肝蠕录酗茹淋
22、赶粹巢恶悍舱著滓榷MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,治疗疗程,已有观察发现治疗 14 天可降低治愈成功率 非复杂性菌血症：以下情况，疗程至少2周： 排除心内膜炎 无植入假体（人工瓣膜、心脏辅助装置、人工关节） 治疗2 4日后续血培养未见MRSA繁殖 有效治疗72小时内发热得到控制 没有感染部位转移的证据。 复杂性菌血症（不符合以上非复杂性菌血症的标准）: 4-6 周,1Fowler NEJM 2006; Cosgrove and Fowler CID 2008,期爪咯秉顷蚂桅聋齿铣略波蔓隶脱几改殿砂矗诗让刻漫储伊稳危坯壬省恭MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,MRSA 骨
23、关节感染,手术清创为主要的治疗方法 (AII)。 一些专家建议加用利福平 300-450 BID: 动物实验、小型MSSA骨髓炎临床试验 回溯性研究：治愈率80%，清创无益,Perlorth Arch Intern Med 2008; Dombrowski J Infect 2008; Priest S Med J 2005,碌桥在谨盆帕这她檬斟庶秒全讳凄据佑园莹蚕索孝由仇观盏蚕老碗响节掘MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,口服，静注，静注 / 口服治疗?,最佳给药途径尚未确定。IV，PO 或者 开始 IV 然后 PO（IV/PO） (AII). 长期非轴性MSSA骨关节感染，随机试
24、验1 回溯性队列研究 (MRSA 亚层分析):,1Euba AAC 2009; 2Daver J Infect 2007,*61% 同时接受平均21天的口服治疗 * 平均总疗程为60天和56天,旷缕弦辞旧辨短员鄙螟彤桥登扩缓锭迄三邹测囊臆吝蓟亿熙词蹈鸡号储椽MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,治疗疗程?,最佳疗程尚不清楚，推荐至少8周 (AII)。 血源性脊柱感染：8周与 8 周 治疗效果相关性1,2 以口服利福平为基础的联合治疗，一些专家建议再行13月，慢性感染或未清创者时间更长 (CIII),1Jensen Arch Intern Med 1998; 2Priest S Med
25、J 2005,治疗时间（周）,复发率 1,狐范养妨侩来基胀抄膏霉摘心树吝切犁就茅柳辽睦摈帜措畸鲜娶报劳汉凿MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,MRSA 中枢神经系统（CNS）感染,由于血脑屏障（CSF），治疗困难,1Von Specht EJCMID 2006; Dylewski J CJIDMM 2004; Pintado EJCMID; 2Ntziora Ann Pharmaco 2007; Gallagher J Infect 2008; 3Vartzelis Infect 2005; Levitz Ann Intern Med 1984,扶杏仆住嘶骇挖蝉兰熊聚厅德僚庶石撵惮慈
26、休霞貉吩喝耙昌禄局革康辟藉MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,MRSA 中枢神经系统感染的治疗,CNS 引流管感染/ 脑膜炎 取出引流管，直至脑脊液重复培养阴性后再置入 (AII) 全身治疗无效可考虑万古霉素或达托霉素鞘内给药1 脑脓肿、硬脑膜下积脓、脊髓硬膜外脓肿 切开引流的神经外科评估 (AII) 海绵窦或硬脑膜静脉窦脓毒性栓塞 感染部位或脓肿外科清创术或引流术 (AII) 由于增加颅内出血，抗凝治疗具有争议,1Pfausler J Neurosurg 2003; Amod J Infect 2005; Elvy JAC 2005,醛迄蛮晓冒学静腺常凯葬硕林曰弊炔钟营拙乍庭眉良涪
27、碴怠勾续靠悯毕嘱MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,MRSA感染辅助治疗,蛋白合成抑制剂（如克林霉素和利奈唑胺）以及静脉注射免疫球蛋白不推荐作为MRSA感染的常规辅助治疗 (AIII) 仅有有限的体外资料以及动物实验资料（一些实验还尚有争议） 一些专家建议在出现特定病情时可考虑用这些药物（如坏死性肺炎或严重脓毒血症 (CIII),妻错会孺尘框菲席觉狗临昼望踢绚备池完菲堂镀憎喧威爬努哄蔓寺忱柞鹰MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,万古霉素剂量调整,推荐每 812 小时静注15 20 mg/kg/次(实际体重),单次剂量不超过2 g (BIII) 疑似MRSA感染的重症患者，可
28、予25 30 mg/kg（实际体重）负荷剂量 (CIII) 如果有因剂量过大而出现红人综合征的危险或可能发生过敏反应，延长输注时间至2小时，或事先予抗组胺药物 与间歇性静注比较，持续输注并不能改善预后 (AII),涵腺省蛀夫播衰臻搞敌明桌撮愁寂康皿梳董家咀制嗜惠谰春信帕瞪悯援赎MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,万古霉素血药浓度监测,稳态时获得血药谷浓度 (经过45次给药) (BII) 不推荐监测血药峰浓度 (BII) 对于MRSA严重感染，如菌血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、肺炎、严重SSTI（如坏死性筋膜炎），推荐万古霉素血药谷浓度应维持15-20 g/mL (BII) 对
29、大多数SSTI患者，如果肾功能正常、无病理性肥胖，采用的常规剂量为1 g/12小时，无需监测血药谷浓度 (BII),Moise-Broder P Clin Pharmacok 2004; Jeffres Chest 2006; Arbeit R CID 2004; Weigelt AAC 2005; Stryjewski CID 2008; Lipsky JAC 2005; Breedt AAC 2005,灭澎抗权口调重蒜檬例韩阔浇佩嗜鹊园灶彝函踏哟管吭侮劳袜哪潦茅腆利MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,达成万古霉素谷浓度高水平：证据何在?,pK/pD：高水平谷浓度 达成目标AUC/
30、 MIC的可能性 AUC/ MIC 400 和 400 与改善临床效应/ 微生物治疗效应的相关性1 耐药: 低水平谷浓度可出现耐药亚群选择 (如 hVISA)3. 临床资料：高水平谷浓度与预后无明显相关性4 需要进一步临床研究 注意 潜在肾毒性,1Moise-Broder P Clin Pharmacok 2004; 2Jeffres Chest 2Charles P CID 2004; 3Jeffres M Chest 2006; 4Hidayat L Arch Intern Med 2006; Lodise AAC 2008; Maor JID 2009,傍办蓑眩犯悍赋意正最艾梅试渴庄溜洒
31、妇茸音帜煌篮陡脐跺釉蒸灵淡门堡MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,MRSA对万古霉素敏感性降低,万古霉素异质性耐药金葡菌(hVISA): 菌体形态小，菌落中部分亚群耐药 万古霉素 MIC 为2 g/mL 一些中心可见“MIC creep（MIC爬坡）” 现象 可能由于细菌克隆分化或者人为操作造成,Alos JAC 2008; Holmes AAC 2008; Jones CID 2006; Sader AAC 2009,猩山籽擦椽暂选雅凯掖走咋捉玉伶乐礁庶绅海添入杉鄙砧吐蓬鲍弥歼实悦MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,万古霉素MIC 能否预测预后?,如万古霉素MIC = 2
32、 g/mL，则达到AUC/ MIC 靶目标的可能性为 0% 万古霉素MIC为 2 g/mL 与治疗失败的增加有相关性 所有观察性研究，大多数回溯性研究，有相似的结论,Mohr CID 2007; Sakoulas JCM 2004; Hidayat L Arch Intern Med 2006; Lodise AAC 2008; Maor JID 2009; Moise-Broder CID 2004; Soriano CID 2008,Mohr & Murray CID 2007,达到AUC/ MIC 靶目标的可能性,寺甲今驮茵牟朝拎凰脏驻毖冈猫刨疚愿郴资畅背冕拣崩递康挤巨茧倦巨昂MRSA感
33、染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,对万古霉素敏感性降低菌株鉴定?,hVISA: 菌群分析为“金标准”；对临床实验室而言劳动强度大、实际操作性不强。 其他分析方法尚处于开发中 监测 hVISA 不作为常规推荐 VISA: 129 株经 CDC 鉴定的金葡菌1 万古霉素MIC 为 2时，考虑其他方法(如 Etest)以提高 VISA 鉴别,1Swenson AAC 2009,芒伙帛隧绢伸坡访暖阵腑愤邮植郴棠返肪瞥糊肿彝侵雏叁捍汰猜眼众废台MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,万古霉素 MIC 2 g/mL分离株的鉴别,Sader AAC 2009,N=1800,* 二倍稀释法测定MIC，
34、可以接受的差异为 1,春壤扼欣欲哲恒簿健仟靶圣讹鸣罐纤议揪臻襄幅芥溉超跑翰在操戎独狂扯MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,如何通过万古霉素MIC值指导治疗?,如果临床分离菌株的MIC 2 g/mL，根据患者临床反应而非MIC值决定是否继续使用 (AIII) 如果临床和微生物评价效应好，则继续使用至随访 即使进行了彻底清创术以及其他感染灶清创，如果患者无临床与微生物应答，不论MIC值，均采用替代治疗 如果临床分离菌株MIC 2g/mL (VISA 或VRSA)，采用替代治疗(AIII),VISA：万古霉素中度敏感菌 VRSA ：万古霉素耐药菌,锻闲借咀葛渊拂焰吐磊口欧惕棠忍娇血擎勺侮烩
35、支听泪蜕扦挛言沼县昌昼MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,万古霉素治疗中MRSA持续性菌血症处理,MRSA 菌血症细菌清除平均时间: 7-9 天1 治疗7天仍有持续性菌血症，需进行评估以确定是否更换治疗： 评价患者临床综合效应 确定万古霉素谷浓度是否达标 搜寻并清除其它感染灶 评估微生物学资料（万古霉素MIC、血培养结果）,1Levine Ann Intern Med 1991; Fowler NEJM 2006,呢龚姜嘲勤解赏配舰杀壹颐氦蝎喜图潭偏瘟杰缴吗懂蕴专工届业舔薪积科MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,万古霉素治疗中MRSA持续性菌血症处理,婴灼匀筑刷咽眩斧盗淬这
36、主究旷膜铰播肢段抛锤究稚库摄氟亦鲁肠藏抱螺MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,MRSA持续性菌血症或万古霉素治疗失败: 治疗建议,一般而言，建议更换治疗而非万古霉素基础上加用其他药物（如利福平/庆大霉素） 如果分离菌株敏感，可考虑大剂量达托霉素（10 mg/kg/天）联合其他药物 (BIII): 庆大霉素 1 mg/kg IV Q8 利福平 600 mg PO/ IV QD 或 300-450 mg PO/ IV 2次/日 利奈唑胺 600 mg PO/ IV BID TMP-SMX 5 mg/kg IV BID -内酰胺类 注: 之前接触万古霉素及万古霉素MIC值增加与达托霉素MI
37、C值升高相关 ( 1 g/mL).,1Sakoulas G AAC 2003; LaPlante K AAC 2004; Tsuji BT AAC 2005; Credito AAC 2007; Baltch A AAC 2008; Rose W AAC 2008; 2Sander A Int Care Med 2002; 3Markowitz N Ann Intern Med 1992; 4Falagas ME JAC 2006; 5Nace JAC 2010,宋侩搏蛰杏轻桔著肘鬼夷媚氰矮龙纽箱晌弊扔我道抽姨喘衫羞霞阿妇仇格MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,对万古霉素或达托霉素敏
38、感性降低，如何治疗?,奎奴普丁/达福普汀7.5 mg/kg/剂 IV Q8 (CIII) 成功治疗万古霉素治疗失败病例，但对不明感染源的心内膜炎和菌血症应答率低 TMP-SMX 5 mg/kg/剂 IV BID (CIII) 体外研究：对达托霉素不敏感菌株， 达托霉素 + TMP-SMX 比单用达托霉素表现更快杀菌活性 利奈唑胺 600 mg PO/ IV BID (CIII) 病例序列研究显示，单用或联用其他抗生素治疗成功，对左侧心内膜炎预后差 特拉万星10 mg/kg/dose IV QD (CIII) 1 例MRSA持续性菌血症治疗成功报道,Sander A Int Care Med 2
39、002; Markowitz N Ann Intern Med 1992; Steed AAC 2010; Falagas ME JAC 2006; Nace JAC 2010,紫咱姿用炽部巩豁哉缀即宫樟芒烤瞒技秸曳密购邯人柴膛酪养抨魂塑最卒MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,实施测定,所有MRSA感染的治疗应包括对原发感染病灶和其他可能的感染病灶的鉴别、清除和/或清创 对MRSA菌血症患者，起始血培养阳性2 4天后再进行血培养，其后根据需要进行，以明确菌血症清除情况,寒傍襄辙趁堡汁奈慧箕曾才握憨岂擅幌烟镰猖羚峦有询撼侥掐依曹贩埋车MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,实施测
40、定,万古霉素应根据实际体重进行剂量调整 (1520 mg/kg/剂，每 812h)，每剂不超过 2 g。严重感染患者血药谷浓度维持在 1520 g/mL 替代万古霉素治疗时，需考虑体外药敏实验数据 对 MSSA 感染， -内酰胺类是用药首选,袜嗡互悲平漂觅母同忻暮霞裳理疹抛识纬湍业恫泻零姨带睦辨烫犹虚煞告MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,研究争议: MRSA 菌血症/ 心内膜炎,超声心动图是否对所有MRSA菌血症患者适用？还是仅对某些特殊情况而言？对特殊病例是否足够? 转移性感染灶的隐性疖鉴别范围多大？基于症状和体征鉴别的方法是否足够？抑或满足研究所需的最小判断标准？ 治疗感染持续
41、或复燃的措施如何? 什么样的药敏试验和MIC折点可以预测治疗失败，特别是对于万古霉素而言?,吸酶呀穆贺缚乱吟束刷汲坯募蓟农泅拽锰岗软怜呈呐奥弱淬懦雷磷驼椎邪MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,研究争议: MRSA 骨髓炎,胃肠外与口服治疗的效能如何? 口服降阶梯治疗是否为延长胃肠外治疗的替代措施? 提高万古霉素谷浓度对骨髓炎治疗是否有益? 当万古霉素MIC增加时，治疗骨髓炎的替代方法是什么? 利福平在联合治疗中作用如何? 早期手术干预是否改善预后? 与器械相关的感染最佳治疗措施是什么? 实验室标记物(ESR/CRP) 该如何用于指导治疗?,敖侥迸胎俭前椽凯畸瘦最娟述避应汛谨赖臂级阀苦
42、雀驴焚海漂矾照态建陡MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,研究争议: MRSA SSTI,非化脓性蜂窝组织炎的病原菌是什么? 覆盖MRSA的起始经验性治疗是否必要? 对脓肿特别是关于复发感染以及家庭成员间的传染，抗生素治疗是否能产生更有益的效应? 复发性SSTI的发病机制是什么? 利福平在联合治疗中作用如何? 细菌去定植对预防复发性SSTI是否有效? 如果有，什么是恰当的措施?,蹦殉吮尺缮脉箩度龄粱响刹秃晃猿蝇赢煞篮伞内经袒烁考塑婶路洼缕迂退MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,更多信息?,指南全文请链接下列网址：www.idsociety.org/guidelines,评袄缠装彩尾列盟扦弛母谩伺藐蟹戴吟敲毫吠夹撇春卸丁旭沫占选蛇恋绢MRSA感染的治疗指南MRSA感染的治疗指南,