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1、B超引导下经皮腔内血管成形术治疗自体动静脉内瘘狭窄的临床效果Clinical effects of percutaneous transluminal angioplasty guided by B-ultrasound in treatment of stenosis of autogenous arteriovenous fistula ZHANG Shengze ZHOU Lina DONG Shaoshao ZHU Yuan WANG Mudan Department of Nephrology， Wenzhou Peoples Hospital， Zhejiang Province，
2、 Wenzhou 325000， China Abstract Objective To observe the clinical efficacy of percutaneous transluminal angioplasty （PTA） in treatment of patients with autogenous arteriovenous fistula （AVF） under the guidance of B-ultrasound. Methods Thirty cases of AVF stenosis patients with maintenance hemodialys
3、is treated in Wenzhou Peoples Hospital from January 2016 to December 2017 were enrolled in the study. All patients were given the percutaneous transluminal angioplasty （PTA） under B-ultrasound. The fistula stenosis vascular diameter （D）， cross-sectional area （S）， stenosis peak velocity （Vmax）， brach
4、ial artery resistance index （RI）， operation success rate， the postoperative diameter stenosis rate and complications were compared before operation， immediately after operation， and at 1， 3 d after operation. Results Compared with before operation， the D and S of the fistula stenosed vessels were si
5、gnificantly increased （P 0.05）. The operation success rate was 100.00%， and the total incidence of postoperative complications was 6.67%. The complications were completely subsided after treatment. Conclusion PTA under B-ultrasound for AVF has the features of simple operation and high safety， and it
6、 can significantly improve the blood flow velocity and lumen diameter of stenosis site， and enhance the success rate of surgery， therefore it is worthy of clinical promotion. Key words B-ultrasound； Interventional treatment； Percutaneous transluminal angioplasty； Autogenous arteriovenous fistula； St
7、enosis 自体动静脉内瘘（autogenous arteriovenousfistula，AVF）是终末期肾病患者血液透析过程中的生命线，常见并发症之一为内瘘血管狭窄，同时也是引起内瘘血栓以及内瘘失功首要原因。经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是近年来开展的新技术，此技术易掌握、操作简单、对患者造成的创伤小、效果显著，已逐渐成为AVF狭窄重要的治疗方案。以往PTA需于血液造影系统（digital subtraction angiography，DSA）室放射监测下开展，必须用到专门大型设备，产生的放射线会损害患者以及医务
8、人员身体健康1-2。而B超引导下PTA无需用到昂贵X线设备以及特殊结构机房，于普通手术室或操作间即能开展，同时也无需造影剂，没有放射线伤害，并实时观察到术中球囊导管所处部位、球囊整个扩张过程及患者血管内径变化情况，可随时探查动静脉内瘘狭窄情况3。本文以30例维持性规律血液透析AVF狭窄病例作为研究对象，探讨B超引导下PTA治疗AVF狭窄的效果。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2016年1月2017年12月温州市人民医院收治的30例维持性规律血液透析AVF狭窄病例作为本次研究对象，男18例，女12例；年龄2574岁，平均（53.275.64）岁；血液透析龄1074个月，平均（41.284
9、.65）个月；原发病：糖尿病6例，慢性肾病13例，高血压肾损伤6例，多囊肾5例；所有内瘘均为自体桡-头动静脉内瘘，其中左侧17例，右侧13例。 1.2 纳入标准 与第1版中国血液透析用血管通路专家共识4中AVF有关诊断标准相符；动静脉内瘘B超或者CT血管成像（CTA）显示，相较于相邻正常血管，狭窄不小于50%，或者狭窄段血管内径绝对值不小于2.5 mm；患者狭窄血管位于四肢，透析静脉压增加；所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，经过医院医学伦理委员会审核通过。 1.3 排除标准 存在心功能障碍，左室射血分数 2 结果 2.1 患者各时间点内瘘狭窄血管D、S比较 相较于术前，患者术后即刻内瘘
10、狭窄血管D与S均明显增加（P 0.05）。见表1。 2.2 患者各时间点狭窄部位Vmax、肱动脉RI比较 患者术后即刻狭窄部位Vmax、肱动脉RI均明显低于术前（P 0.05）。见表2。 2.3 患者手术成功率、术后内径狭窄率及并发症情况 所有患者均顺利完成手术，术后瘀斑与局部肿胀各1例，并发症总发生率为6.67%，使用弹力绷带进行加压包扎之后完全消退。 3 讨论 及时发现患者内瘘血管狭窄，并于血栓以及血管闭塞产生前进行处理，能够增加内瘘开通概率7-8。临床针对内瘘狭窄的传统治疗方式为外科开放术，术中切除内瘘狭窄段重建或者对血管内膜进行剥离处理，可引起血管资源损耗，同时手术创伤亦会引起新狭窄。
11、Wakabayashi等9研究发现，B超引导下PTA治疗AVF，临床成功率以及技术成功率可达97.1%。Danial等10选择超声引导下PTA，患者3个月开通率可高达93%。因为内瘘血管发生于四肢浅表处，故能够进行B超监测下PTA治疗。此外，血管腔内血流与附近组织间、球囊壁和注水球囊腔间、血管腔和手术扩张球囊间均存在良好B超回声对比，因而能在超声仪屏幕上清晰看到相应图像11-12。 PTA术内瘘重建后，观察客观医疗指标能对血管通路隐藏功能障碍进行预测，并尽快给予干预修复治疗，血流量属于内瘘功能评估金标准，已得到医学界公认13-14。本文利用肱动脉流量代替以往桡动脉流量主要原因包括：反复穿刺等各
12、种外界因素容易导致桡动脉血管形态出现变化，肱动脉比较平直，其血流一般以轴向为主，检测血流量参数时角度较易校正，结果准确度高；桡动脉血流由于接近内瘘吻合口，因而血流多成湍流状，肱动脉多呈层流状，检测直径时影响因素少，故检测数据相对准确15；桡动脉与尺动脉共同构成了患者内瘘回心流量，如果单测桡动脉，将会低估内瘘血流量，可是肱动脉回心流量包括尺、桡动脉，故较接近内瘘患者透析过程中的真实血流量。若内瘘栓塞血流不能通过，血管舒张末期流速即为零，RI为116。相关研究证实，正常动静脉内瘘功能RI一般0.7，表明血栓形成风险高17-18。 本组研究显示，患者术后即刻内瘘狭窄血管D与S相较于术前明显增加，术后
13、1 d与术后3 d的D和S相较于术后即刻亦明显增加，但术后1 d与术后3 d比较差异无统计学意义，提示B超介入PTA治疗AVF，术后即刻患者内瘘狭窄血管明显扩大，并在术后1 d扩张至稳定状态。结果还显示，患者术后即刻狭窄部位Vmax、肱动脉RI相较于术前明显降低，术后1、3 d明显低于术后即刻，且术后1、3 d比较差异无统计学意义，提示在PTA中使用B超技术，可有效改善降低狭窄部位血流速度与肱动脉RI，降低血栓风险。本次研究所有患者均手术成功，术后瘀斑与局部肿胀各1例，彩超发现肿胀处管壁完整，可能由于扩张后管壁薄渗血导致，即刻冷敷同时用止血带进行止血之后，症状消失19。 综上所述，在PTA中使用B超技术，效果显著，并且在术后1 d评估患者各项指标较合理，B超引导PTA具有安全、简便等优点。然而本研究样本量较小，同时并未对所有患者进行长期跟踪随访，故本研究结果仍需大样本、高质量、多中心的前瞻性研究加以证实。