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1、CBL教学法在肾内科临床见习教学中的应用体会临床见习是医学生从理论知识学习向临床实践过渡的桥梁，是将医学生培养成为高素质临床医生的关键一步，其目标不仅是巩固课堂传授的知识，更重要的是培养学生独立思考和实际临床工作的能力。肾脏病学是一门理论性和实践性较强的临床学科,见习阶段的主要目的是通过理论联系实际，让学生在短时间内掌握肾内科常见病、多发病的理论知识和基本技能。如何在临床见习阶段选择有效的教学方法，加强医学生综合能力的培养，是医学教育工作者面临的一项重要课题。 1 CBL教学法概述 以病例为基础的学习模式是基于以问题为基础的学习 measure word for time(ProblemBas
2、ed Learning，PBL)发展而来的全新教学模式。PBL 教学法（ problem-based learning ，PBL ）是1969 年由美国神经病学教授Barrows 在信息加工心理学和认知心理学的基础上创立的1，与传统的教学方法不同，PBL教学法是以问题为基础，以学生为主体，以小组讨论为形式，在辅导教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程。PBL教育理念与临床教学实践相结合后就发展成适应医学教育需求的、全新的教育模式以病例为基础的学习(Case Based Learning，CBL)模式。CBL教学模式的核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主
3、体，以教师为主导”的小组讨论式教学法2。 2 CBL教学法在肾内科临床见习教学中的应用 首先选择示教病例，设置问题情境，让同学们合作解决问题，学习隐含于问题背后的科学知识，掌握解决问题的技能，以临床见习小组讨论的形式进行学习，体现以学生为中心、以教师为引导的理念。 2.1根据教学大纲的要求，选择肾内科常见病和多发病病例(如急、慢性肾炎，尿路感染，肾病综合征，急、慢性肾衰等)，注意相关学科的横向联系，结合病理生理学、解剖学、药理学、检验学、诊断和鉴别诊断学等相关知识，做好临床资料搜集，如病史、重要的阳性或阴性体征、检查报告单、病理学图片、血气分析等。 2.2问题的提出和设计根据教学大纲的要求，明
4、确教学目标，结合每一病种所要求掌握的知识点，在教学过程中，设计临床实战性很强的问题，由浅入深、层层解析，将同学一步步引导进入实际病例，分析问题，引导同学们解决问题。要注意不能脱离大纲，知识点要全面，并能突出重点，着重培训同学们临床思维，同时注意设计的问题要符合临床诊疗程序，引导同学在解决问题的过程中逐步完成学习任务。 以慢性肾衰竭为例，教师在见习前选择较典型、有代表 性的病例为学习点，提出一系列问题让学生思考，如： 慢性肾功能衰竭分为哪几期？引起慢性肾功能衰竭的病因有哪些？ 慢性肾功能衰竭的临床表现有哪些？ 什么是慢性肾脏病一体化治疗？ 等等。学生在问题的引导下去探索和思考，通过图书馆以及互联
5、网等途径收集各种信息，在解答问题的过程中，学生无形中对该病的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗等知识能充分理解。在见习过程中，学生以小组为单位分工合作，采集病史，进行体格检查，边见习边思考，进一步结合病理生理学、内科诊断学、药理学等知识，找出答案。在小组讨论中，将见习学生以56人为一小组，以小组学生为主对问题发表组内同学讨论后的意见，其他学生可以提出问题并参与讨论,教师应鼓励学生围绕提出的问题畅所欲言，循序渐进引导学生去思索、分析、综合和推理，做出正确的诊断，制定合理的治疗方案。最后，教师可应用多媒体课件总结理论课的内容，强调教学重点；然后，解答病例讨论中的疑难问题，使学生对该病的发生发展、
6、诊治和转归等有一个较全面的认识。以“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”是实践CBL教学的重点，教师在其中起引导、把握进度和总结作用，并进行评价反馈。总的来说，临床见习按照“病例见习一提出问题一讨论和回答问题一总结与分析一反馈和提高”的程序进行，不断加深对知识的理解，获取新知识，掌握解决新问题的能力。 2.2体会：CBL教学法要求学生能够主动解决问题，因此在实施过程中，特别强调学生对知识点的复习巩固，搜集临床资料，小组讨论，汇报讨论分析结果和提出问题，然后老师再给予引导和总结，这样有利于营造一个良好的主动学习环境，提高学习热情，培养学生的分析问题和解决问题的能力，掌握良好的
7、学习方法。以小组为单位的临床见习教学是最需要、最适合、也最容易实施CBL教学的。接受这种模式学习的学生普遍反映这种方式灵活、新颖、有弹性，能锻炼解决实际问题能力，学习效果好，并且有团队协作精神，同时教师可以根据教学过程中的反馈信息、评估意见和效果，调整设置的问题，并再次应用到教学中，不断改进教学，提高教学质量。效果的考核可以通过传统的笔试、病历书写，还可以通过观察、评价同学们在讨论中的思路和内容，独立思考、协作能力、语言表达能力、沟通技巧等，应该重过程，轻成绩和结果。“以病例为基础的学习”(Case based learning，CBL)继承了问题中心教学法(Problem based lea
8、rning，PBL)的优点，分析问题和解决问题的能力是PBL教育的核心问题3,以临床病例为中心优化组合教学内容；以学生为中心，以课堂讨论为特色组织教学，加强了医学理论知识与临床实践的联系，提高学生学习的积极性和主动性，培养学生综合能力，已得到国内外医学教育专家的认可，成为医学教育改革的方向之一4。当然CBL教学法也存在不足，如部分教师不熟悉CBL教学方法，前期准备不充分，提出的问题不能突出重点，学生学习习惯未转变，知识面较窄，充分应用所学知识的能力不足，配套设施建设滞后(特别是医学信息资源)，缺乏有效、全面的评估体系，对同学学习效果的评价仍然停留在考试分数上，违背了CBL教学的初衷。 总之，在我科临床见习教学中应用CBL教学法，充分利用有限的教学资源，培养同学们良好的临床思维，促进各学科知识的融会贯通，较好地实践了理论和实际相结合，同时在小课堂见习教学中CBL教学法以它的灵活性、互动性、实战性满足了教与学双向交流的要求，提高了同学们自学能力，灵活运用知识的能力，保证了教学效果，达到预期目的，深受学生欢迎，因此是一种比较好的教学模式，符合现代医学教育的发展方向，值得进一步探索和总结。